Cerrahi

 

Laparoskopik Cerrahi

 

         Laparoskopik cerrahi; ameliyatların küçük boyuttaki birkaç delikten yerleştirilen yaklaşık 5 - 10 mm kalınlığında ve çubuk şeklindeki aletlerle , karnın içinde karbondioksit gazı ile yer sağlanarak yapılmasıdır. Hastanın ameliyat sonrası daha az ağrı duymasını ve erken taburcu olmasını , deneyimli cerrah açısından da iyi görüş alanı sağlar. Ayrıca yara iyileşmesi daha çabuk olur ve hasta normal aktivitesine kısa sürede geri döner.


Kliniğimiz doktorları tarafından laparoskopik olarak yapılan ameliyatlar:

 

Laparoskopik Kolon Cerrahisi

Kolon Nedir?

 

         Kolon, sindirim sisteminin aşağı bölümü olan kalın barsaklara verilen addır. Barsaklar ; ince barsaklar , kolon (kalın barsaklar) ve kolonun son bölümü olan rektumdan oluşur. Yiyeceklerin sindirimi ağızda başlar, yemek borusu yoluyla mideye geçerek sindirimleri devam eder ve oradan da ince barsaklarda sindirimlerinin son evrelerini hemen hemen tamamlarlar. Geriye kalan artıklar kolon ve rektum yoluyla vücuttan atılırlar. Kolon ve rektum bu artıklardaki suyu emerler ve artıkları dışkılama başlayıncaya kadar depolarlar.


Laparoskopik Kolon Cerrahisi Nedir?

 

         Karın ön duvarından açılan 4-5 küçük (en büyüğü 1 cm) delikten birine yerleştirilen teleskop ile alınan görüntü monitöre yansıtılır. Diğer deliklerden çalışma aletleri yerleştirilerek birçok iyi veya kötü huylu kalın barsak hastalığının tedavisine imkan veren bir tekniktir. Bu teknik sayesinde ,açık ameliyatla kıyaslandığında, hasta daha az ağrı duyar, daha çabuk iyileşir ve işine daha çabuk döner.


Laparoskopik Kolon Cerrahisinin Avantajları Nelerdir?

 

         Sonuçlar ameliyatın tipine ve hastanın sağlık koşullarına göre değişmektedir. Ancak genel olarak açık ameliyata göre avantajları şöyle sıralanabilir:

         I. Ameliyat sonrası daha az ağrı olur
         II. Hastanede kalış süresi kısalır
         III. Normal beslenmeye daha kısa sürede başlanır
         IV. Barsak hareketleri daha kısa sürede başlar
         V. Hasta işine daha kısa sürede döner
         VI. Kozmetik sonuçları daha iyidir


Her Hasta Laparoskopik Kolon Cerrahisi İçin Uygun Mudur?

 

         Laparoskopik kolon cerrahisinin birçok avantajına rağmen bazı hastalar bu girişim için uygun değildir. Buna laparoskopi konusunda deneyimli cerrah ile diğer dallardaki doktorların birlikte konsultasyonları sonucunda karar verilir.


Ameliyat Öncesi Nasıl Bir Hazırlık Gerekir?

 

         Hastalığın teşhisi kolonoskopide alınan biyopsi ile konduktan sonra hangi evrede olduğunu tespit etmek için hastalığın bulunduğu bölgeye göre tomografi , MRI veya Endorektal USG yapılır. Hastanın yandaş hastalıkları, ilgili uzmanlar ile konsulte edilir.


Cerrahiye Hazırlık

 

         I. Ameliyat öncesi kan tetkikleri , medikal değerlendirme , akciğer grafisi ve hastanın yaşına göre EKG tetkikleri yapılır.
         II. Cerrah ile operasyonun potansiyel risk ve faydalarını konuşulduktan sonra ameliyat öncesi hastanın imzalı onayı alınır.
         III. Hastanın sağlık durumuna göre kan veya kan ürünleri transfüzyonu gerekebilir.
         IV. Ameliyattan önceki akşam veya ameliyat sabahı duş almanız önerilir.
         V. Ameliyattan önce kolon ve rektumun boş olması gerekir. Bu amaçla hastalar birkaç gün sıvı ağırlıklı lifsiz diyet alırlar. Ameliyattan önceki akşam ve sabah lavman yapılır.
         VI. Ameliyattan önceki gece yarısından sonra artık hasta hiçbir şey yiyip içmemelidir. Sadece düzenli kullanmak zorunda olduğu ilaçları bir yudum suyla alabilir.
         VII. Aspirin, kan sulandırıcı ilaçlar, antienflamatuar ilaçlar ve vitamin E preparatları ameliyattan 4-5 gün önce kesilmelidir.


Laparoskopik Kolon Cerrahisi Nasıl Yapılır?

 

         Laparoskopi, karında açılan küçük bir delikten girilen, ucunda çok küçük bir kamera takılı olan teleskop vasıtasıyla karın içi organların görüntülenmesidir.

         Laparoskopik kolon ameliyatı için göbek üzerinden 1 cm’lik bir delikten teleskop girilir. Bu esnada karın karbondioksit gazı ile hafifçe şişirilerek çalışma alanı kazanılır. Teleskoptaki görüntü bir kamera vasıtasıyla monitöre aktarılır. Monitör, teleskop ve kamera laparoskopiye özeldir. Karın duvarına açılan 3-4 adet diğer deliklerden de ince çalışma aletleri yerleştirilir. Bu çalışma aletleri aracılığı ile kolon çıkarılır.


Hangi Durumlarda Ameliyat Laparoskopik Olarak Tamamlanmaz?

 

         Bazı durumlarda ya hastanın laparoskopiye uygun olmadığına ameliyat öncesi karar verilir ya da ameliyat sırasında açık ameliyata dönmeye karar verilir. Bu durumlar: Aşırı şişmanlık , daha önceki ameliyatlara bağlı ileri derecede yapışıklıklar , ameliyat sırasında kanama problemi veya büyük tümörlerdir. Cerrahın laparoskopiden açık ameliyata geçmeye karar vermesi kesinlikle bir komplikasyon değildir. Bu karar tamamen hastanın güvenliği içindir.


Ameliyat Sonrası Nelere Dikkat Etmeliyim ?

 

        Ameliyattan sonra doktorunuzun önerilerine uymanız çok önemlidir. Çoğu hasta ameliyattan kısa bir süre sonra kendisini çok iyi hisseder , ancak vücudun iyileşmek için zamana ihtiyacı olduğu unutulmamalıdır.

        Ameliyattan sonraki gün kasların güçsüzleşmemesi ve barsak hareketlerinin başlamasına yardımcı olması amacıyla hastalar kendilerini yormadan yürütülürler.

        Ameliyat sonrası barsak hareketlerinin durumuna göre sıvı gıdadan başlayarak birkaç gün içerisinde normal gıdaya başlanır.

        Birçok hasta 1-2 hafta sonra normal günlük aktivitelerine döner. Bu aktiviteler araba kullanma , merdivenleri çıkma ve seksual aktivitelerdir.


Komplikasyonlar Nelerdir?

 

         Komplikasyonlar: Kanama, Enfeksiyon Kolon anastomozundan kaçak olması. İnce barsak, üreter ve mesane gibi komşu organların yaralanması Akciğer embolisi.
         Bu komplikasyonlar erken dönemde fark edildiğinde kolaylıkla tedavi edilebilirler.


Doktorunuzu Ne Zaman Aramalısınız?

 

         Doktorunuzu her zaman arayabilmelisiniz. Ancak şu durumlarda mutlaka aramalısınız:

         I. Yüksek ateş (38 C ve üzeri)
         II. Makattan aşırı kanama (Ameliyat sonrası ilk dışkılamalarda az miktarda kanama olması normaldir.)
         III. Artan karın şişliği
         IV. İlaçlarla geçmeyen ağrı
         V. İnatçı bulantı ve kusmalar
         VI. Üşüme ve titreme
         VI. İnatçı öksürük veya nefes darlığı
         VI. İnsizyonda kızarıklık , şişlik veya akıntı olması


Laparoskopik Cerrahi'nin Bilinmeyenleri

 

         Son on yıl içerisinde teknolojinin tıp alanında, özellikle de cerrahi alanda kullanılmaya başlanması ile "Laparoskopik - Endoskopik Cerrahi" kavramı çok gelişti. Bu kavramın diğer anlamı ise "Minimal İnvaziv Cerrahi" yani kişiye en az zarar veren müdahalelerdir. Bu alanda gerek tıp biliminin, gerekse teknolojinin birbirini daha ileriye taşıması, süratli gelişmelere neden oluyor. Halk arasında, "Kansız Cerrahi" veya "Lazer Cerrahisi" olarak isimlendirilen laparoskopik cerrahi, neredeyse tüm göğüs ve karın boşluğu ameliyatlarında uygulanıyor. Göğüs ve karın duvarında açılan 0.2 veya 1 cm'lik birkaç delikten sokulan mikro-kamera aracılığı ile ameliyatlar ekranda (monitörde) seyredilerek gerçekleştiriliyor.


Örnek

 

         Daha önce bir safra kesesi ameliyatı, karın duvarında en az 7 cm'lik bir yer kesilerek yapılıyordu. Laparoskopik cerraih ile iki tane 0.5 cm, iki tane 1cm'lik dört adet dekil açılarak yapılıyor. Hatta bu cerrahi daha da geliştirilerek iğne kalınlığında dört adet dekilten (needleoskopik girişimler) müdahaleler de yapılabilir. Ayrıca sindirim sisteminin ağız veya makat yoluyla incelenmesinde kullanılan endoskopik cihazlar, oldukça gelişerek toplu iğne başı büyüklüğünde, içinde 50 bin fiber band bulunan boyutlara kadar inceltilmiştir. Böylece pankreas bezi kanalları bile gözle incelenebilmektedir.


Laparaskopik Cerrahi'nin Artıları Nelerdir?

 

         Ameliyat sonrası daha az ağrı oluyor. Hasta da çabuk ayağa kalkıyor ve doğal olarak hastanede yatış süresi kısalıyor. Ayrıca estetik açıdan da çok daha iyi sonuçlar ortaya çıkıyor.


Laparoskopik Cerrahi'yle Hangi Ameliyatlar Yapılabiliyor?

 

         Akciğer, karaciğer, mide, mide fıtığı, bağırsak, safra kesesi, böbrek, böbrek üstü bezi, dalak, apandisit, karın duvarı ve kasık fıtıklarında uygulanabiliyor.


Bu Alanda Türkiye'de Uygulanan Cerrahi Ne Boyutlarda?

 

         Bütünüyle teknolojiden faydalanarak gerçekleştirilen bu cerrahi girişimlerin hepsi ülkemizde diğer gelişmiş ülkelerdle eş zamanlı olarak uygulanmaktadır.
         Laparoskopik Kolon ve Rektum Ameliyatları
         Selim kalın barsak ve rektum hastalıklarında uzun yıllar laparoskopik cerrahi uygulamalarından sonra artık günümüzde kanserlerinde de uygulanmaya başlamıştır. Ameliyat sonuçları itibariyle açık cerrahi ile arasında fark görülmezken laparoskopik cerrahinin tüm üstünlükleri söz konusudur. Karın duvarında açılan 5 veya 6 adet trokar (delik) girişi ile ameliyat yapılmakta ve barsak devamlılığı yine karın içinde stapler denilen bir çeşit otomatik dikiş makineleri ile gerçekleştirilmektedir.


Laparoskopik Hiatal Fıtık (Mide Fıtığı) ve Reflü Özefagus (GERD ) Cerrahisi

 

         Bütünüyle teknolojiden faydalanarak gerçekleştirilen bu cerrahi girişimlerin hepsi ülkemizde diğer gelişmiş ülkelerdle eş zamanlı olarak uygulanmaktadır. Oldukça sık rastlanan bir durumdur. Mide fıtığı ile birlikte olabildiği gibi tek başına reflü hastalığı da görülür. Mide asiti , yemek borusu alt ucundaki bozukluktan dolayı yemek borusuna geçerek tahribat yapmaktadır. Günümüzde cerrahi tedavisinde laparoskopik olarak tedavi edilmeleri ‘altın standart’ olarak kabul edilmektedir. 5 adet trokar ile karın duvarından girilerek gerek mide fıtığı gerekse reflü uygulanan laparoskopik teknik ile önlenmektedir.


Laparoskopik Splenektomi (Dalak Ameliyatı)

 

         Dalağın cerrahi hastalıklarında 3 veya 4 adet trokar girişi ile dalak laparoskopik olarak alınabilmektedir. Özel laparoskopik cihazları ile yerinden ayrılan dalak karın içinde bir torbaya alınmakta ve bu torba içinde parçalandıktan sonra karın duvarında açılmış olan 1 cm lik trokar deliğinden emilerek karın dışına alınmaktadır.


Laparoskopik Appendektomi (Akut Appendisit)

 

         Karın duvarı sağ alt bölümünde açılan bir adet 1 cm ve 2 adet 0.5 cm lik üç adet girişten appendisit kesilerek torba içine alınıp karın dışına 1 cm lik delikten çıkartılmaktadır.


Safra Kesesi

Laparoskopik Kolesistektomi

 

         Hasta tanı konulduktan sonra hastaneye yatırıldığı gün ameliyat edilmekte ve bir gece hastanede kalması çoğunlukla yeterli olmaktadır. Ameliyat sonrası on gün gaz yapıcı yiyecekler yasaklanmaktadır.
         Hasta ameliyat öncesi kan testlerini takiben en az 6 saat açlık sonrası ameliyata alınır. Dört adet (ikisi 1 cm. ikisi yarım cm. kesilerden ) port yerleştirilerek video kamera sistemi ile ameliyat gerçekleştirilir. Göbek çukurunun altındaki kesiden kamera karın içine gönderilerek ameliyat monitörden (televizyon) izlenerek yapılmaktadır. Hasta ameliyattan yaklaşık altı saat sonra ayağa kalkabilir , ağızdan beslenmeye başlanır , aynı gün veya bir gün hastanede yatarak taburcu edilebilir. Laparoskopik kolesistektomi günümüzde en sık uygulanan ve safra kesesi için altın standard olarak kabul edilen bir tekniktir. minimal invaziv teknik (hastaya en az zarar veren ) olup bu tekniğin tüm avantajları (erken ayağa kalkmak, az ağrı , iyi kozmetik sonuçlar , erken beslenme , erken hastaneden çıkış, erken işe dönüş vs.) görülmektedir.


Ameliyat Kararı

 

         Hasta tanı konulduktan sonra hastaneye yatırıldığı gün ameliyat edilmekte ve bir gece hastanede kalması çoğunlukla yeterli olmaktadır. Ameliyat sonrası on gün gaz yapıcı yiyecekler yasaklanmaktadır.
         Kolesistektomi endikasyonları aynıdır ve açık cerrahi uygulamaya kıyasla laparoskopik uygulamanın morbidite oranının daha düşük olması nedeniyle her hastaya uygulanabilir olarak kabul edilmemelidir. Bu uygulamanın kullanıldığı koşullar aşağıda belirtilmiştir:
         Safra kesesi taşı. Safra taşlarının ultrason tetkikiyle doğrulanması ile birlikte klasik öykünün varlığı tanıya varmak için yeterlidir.
a. En sık görülen bulgu yemeklerden birkaç saat sonra epigastriumda veya sağ üst karında ortaya çıkan ağrıdır.
b. Bulantı, karın şişkinliği, hazımsızlık ve gaz bazen kolesistektomi için yararlı olur; ancak, semptomlar klasik safra ağrısı şeklinden uzaklaştıkça, kolesistektomiden sonra hastanın rahatlama ihtimali o derece azalır.
Akut kolesistit - Tipik olarak sağ üst karında rahatsızlık ve Murphy belirtisi ya da palpe edilebilir bir kitle varlığında veya yokluğunda, sağ üst kadranda objektif hassasiyet belirtileri: Ateş ve lökositoz ortak belirtiler olmakla birlikte, kolesistitte mevcut olmayabilir. Enflamasyona rağmen, laparoskopik kolesistektomi birçok hastada açık cerrahi uygulamaya geçilmeden gerçekleştirilebilir.
a. Taşlı safra yolları hastalığı - en sık akut kolesistite neden olur ve ultrason tetkikinde taşlar görülür.
b. Taşsız akut kolesistit - hastalığı kritik düzeyde olan hastalarda, uzun süre total parenteral yolla beslenen hastalarda ve immün sistemi baskı altına alınmış hastalarda meydana gelir. Ultrasonda kalınlaşmış safra kesesi duvarı, perikolesistik sıvı veya gecikmiş boşaltım görülmesi hep bu tanıyı düşündüren belirtilerdir. Laparoskopik kolesistektomi yapılabilirse de, perkütan kolesistostomi veya laparoskopik kolesistostomi hastalığı kritik düzeyde olan hastalar için alternatif tedavi seçenekleridir.
3.Asemptomatik safra taşı görülen hastalar böbrek transplantasyonu adaylığı gibi spesifik koşullar altında laparoskopik kolesistektomi için uygun adaylar olabilirler.
4. Sağ üst kadranda ağrı öyküsü olan ve ultrason veya endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) gibi objektif testlerde safra taşı delili olmadan safra ağrısı için "klasik" olan hastalar da laparoskopik kolesistektomi için havale edilebilirse de bu hastalarda semptomların uzun süreli olarak geriletilebilmesi pek mümkün değildir. Yağlı yemek veya kolesistokinin enfüzyonu sonrasında safra kesesi boşaltımının objektif ölçümü ile tayin edilen safra diskinezisi bu hastalardan bazılarında mevcut olabilir.
5. Safra taşlı pankreatiti - küçük taşlar sistik kanaldan geçtiğinde meydana gelir. Reküransını önlemek için pankreatit geçtikten sonra kolesistektomi yapılmalıdır. Kolanjiografi koledok kanalındaki küçük taşların ihtimali nedeni ile yapılabilir.
         Kontrendikasyonlar - Laparoskopik kolesistektomi kontrendikasyonları: genel anesteziyi tolere edememe, önemli portal hipertansiyon ve düzeltilemez koagülopatidir. Açık bir ameliyata geçiş gerekli olabileceğinden, hasta eşdeğer bir açık cerrahi uygulama için uygun bir aday olmalıdır. Akut kolesistit veya pankreatitten kaynaklanan enflamasyon veya net olmayan bir anatomi güvenli bir laparoskopi disseksiyonu yapılmasını engelleyebilir ve açık cerrahi uygulamaya geçişi gerektirebilir. Bu şartlar altında açık cerrahi ameliyata geçiş iyi verilmiş bir karar olacaktır.


Hastanın Hazırlanması, Pozisyonu ve Ameliyathane Düzeni

 

         Ameliyat öncesi değerlendirme kapsamında ultrason tetkiki ve karaciğer fonksiyon testleri ile safra taşlarının doğrulanması ve koledok kanalı genişliğinin değerlendirilmesi de yapılmalıdır, Kalp iskemisinin kendini safra koliğinin arkasına sakladığı nadir hastalarda elektrokardiyogram (ve hatta özel kalp testleri) öngörülü bir uygulama olabilir.

1. Ameliyat masası kolanjiyografi için kullanılan radyografi ekipmanı için uygun olmalıdır.
2. Hasta ameliyat masasına sırtüstü yatırılır. Kollar genellikle uzatılırsa da, hasta zayıf ise yana sıkıştırılabilir.
3. Operatör hastanın sol tarafında durur.
a. Bazı cerrahlar hastaya alçak litotomi pozisyonu verirler ve hastanın bacakları arasında, ameliyatı yaparlar.
b. Bu pozisyon kullanıldığı taktirde, ameliyat masası başına tek bir monitör yerleştirilir.
4. Hastanın başı yakınında sağda ve solda olmak üzere iki monitör kullanılır.


Trokar Pozisyonu ve Laparoskop Seçimi

 

         Ameliyat öncesi değerlendirme kapsamında ultrason tetkiki ve karaciğer fonksiyon testleri ile safra taşlarının doğrulanması ve koledok kanalı genişliğinin değerlendirilmesi de yapılmalıdır, Kalp iskemisinin kendini safra koliğinin arkasına sakladığı nadir hastalarda elektrokardiyogram (ve hatta özel kalp testleri) öngörülü bir uygulama olabilir.

1. Laparoskopik kolesistektomi genellikle dört trokar ile yapılır: iki adet 10 mm trokar (orta-epigastriumda ve göbek bölgesinde) ve iki adet 5 mm trokar sağ kosta kenarında.
a. İlk 10 mm'lik trokar göbek bölgesine yerleştirilir, laparoskop sokulur ve karın boşluğunun genel incelemesi yapılır.
b. 0 derece laparoskop kullanılabilirse de, 30 derece laparoskop portal alanda tam bir görüş elde etmek için daha büyük bir esneklik sağlar.
2. Hasta ters Trandelenburg pozisyonuna getirilir ve ameliyat masası sola çevrilir.
a. Laparoskopik görüş kontrolü altında, sağ kosta marjına iki adet 5 mm trokar yerleştirilir. Genel lokasyonu orta clavicula ve ön aksiller hatlarda kosta kenarının iki parmak altıdır. Bu trokarlar yaklaşık 8 ila 10 cm aralıklı olmalıdır. Hastanın bedensel alışkanlıklarına ve karaciğerin kenarına göre konumu dikkate alınarak kesin pozisyonun değiştirilmesi gerekebilir.
b. Dördüncü trokar ana operasyon trokarı olacağından iyi yerleştirilmesi çok önemlidir. Bazı cerrahlar iki lateral porta tutucular yerleştirirler ve disseksiyon sırasında Calot üçgeninin nerede olabileceğini tahmin etmek için karaciğeri manipüle ederler. Dördüncü trokar için en olağan yer, laparoskoptan en az 10 cm uzaklıkta epigastrik bölgedir. Trokar laparoskopik görüş kontrolü altında yerleştirilir ve karın boşluğuna girerken falsiformun sağına yönlendirilmelidir.


Kolesistektomi Uygulaması

 

         Ameliyat öncesi değerlendirme kapsamında ultrason tetkiki ve karaciğer fonksiyon testleri ile safra taşlarının doğrulanması ve koledok kanalı genişliğinin değerlendirilmesi de yapılmalıdır, Kalp iskemisinin kendini safra koliğinin arkasına sakladığı nadir hastalarda elektrokardiyogram (ve hatta özel kalp testleri) öngörülü bir uygulama olabilir.

1. Sağ subkostal trokarlardan iki atravmatik tutucu geçirilir. Karaciğerin görünen kenarı altından bu tutucular geçirilerek karaciğer hafifçe yukarı kaldırılır. Safra kesesi hemen görülebilir, ya da omentum adezyonlarıyla çevrilmiş olabilir.
2. Karaciğerin ve safra kesesinin alt kısmındaki adezyonlar omentum, kolon, mide veya duodenum ile ilişkili olabileceğinden dikkatle dissekte edilmelidir. Enerjinin bağlı yapılara iletilmemesi (bu durum bir iç organın geç perforasyonu ile sonuçlanabilir) için koterin mümkün olduğunca az kullanılması yerinde bir hareket olur.
3. Safra kesesi akut iltihaplı veya gergin ise, tutmaya çalışmadan önce dekomprese edilmelidir.
Laparoskopik görüş kontrolü altında karın duyan içinden bir Veress iğnesi geçirilir.Karaciğeri kaldırmak ve safra kesesini yükseltmek için kapalı durumdaki tutuculardan yararlanılır. Veress iğnesi safra kesesine batırılır ve iğne aspiratöre bağlanır.
Veress iğnesi çıkarılır ve retraksiyon sırasında kapalı durumda tutmak için iğne batma yarası üzerine fundus tutucusu yerleştirilir. Alternatif olarak, bu küçük batma yarasını kapatmak için önceden bağlanmış bir sütür ligatürü kullanılır.
4. Safra kesesi fundusu açığa çıkarıldıktan sonra, birinci asistan sağ subkostal portların en lateral pozisyonda olanından geçirilmiş bir atravmatik kilitli tutucu ile fundusu tutar. Bu asistan safra kesesini sağ omuza doğru karaciğerin üzerine iter ve subhepatik boşluğu açarak safra kesesi infundibulumunu açığa çıkartır.
5. Daha sonra cerrah veya asistan safra kesesinin tabanına ikinci bir atravmatik tutucu yerleştirir. Bu tutucu da genellikle kilitli bir tutucu olmakla birlikte, bazı cerrahlar kilitsiz tutucuyu tercih ederler (özellikle iki elle disseksiyon tekniği kullanmıyorsa).
Disseksiyon sırasında, bu infundibulum tutucusu ile çekme yönü bu bölgedeki kanal yapılarının tanısında yapılabilecek hataları önlemek açısından önemlidir. Calot üçgenini ortaya çıkarmak için infundibulum tutucusu lateral yönde (yana doğru) çekilir.
6. Disseksiyona safra kesesinin hemen bitişiğinden başlanır. Olabilecek ilave adezyonlar safra kesesinin tabanına doğru keskince alınır.
7. Sistik kanalın safra kesesine girdiği yer bulunur. Safra kesesinin aşağı doğru huni şeklinde daralarak sistik kanalda sonlandığı görülmelidir. İnfundibuler tutucu ileri geri ve yanlara doğru hareket ettirilerek safra kesesi-sistik kanal birleşim yeri dikkatle ayrılır.
8. Bazı cerrahlar peritonu safra kesesinin kenarı boyunca bir iki santimetre yukarıdan insize ederler ve safra kesesinin arkasında büyük bir boşluk oluşturmak ve yapıları daha kolay tanımak için safra kesesini yukarı kaldırırlar.
9. Sistik kanal, istenirse, kolanjiyografi için uygun bir uzunlukta serbestçe dissekte edilir. Genel olarak en az 1 cm uzunlukta kesilmesi gerekir.
10. Safra kesesine mümkün olduğunca yakın pozisyonda yan yana iki klips ve sistik kanala da benzer iki klips yerleştirilir. Klips setleri arasında sistik kanalı makasla kesilebilecek kadar bir aralık bırakılır. Sistik kanalı klipsin sistik kanal - koledok kanalı birleşim yerini zedeleyecek kadar kuvvetle çekmemeye dikkat edilmelidir.
11. İnfundibulum tutucusu safra kanalına bitişik safra kesesini tutacak şekilde yeniden yerleştirilir. Bu tutucu cerrahın safra kanalını bir Maryland dissektörü veya laparoskopik dik açılı klemp ile yavaşça açması ve dissekte etmesini sağlayacak şekilde safra kesesini öne ve yana çekmek için kullanılır. Safra kanalının safra kesesine girerek sonlandığına dikkat edilmelidir ve burada gözle görülür pulsasyonlar gözlemlenebilir. Genelde güvenli bir ayırma için 1 cm uzunluk yeterli olur.
12. Sistik arter klipslenip kesilerek ayrılır ve sistik arterin kalan kısmında en az iki klips bırakılır. Sistik arterin kesilmesi genelde safra kesesinin infundibulum tutucusu ile çekilerek porta hepatisten daha uzağa çekilebilmesini sağlar.
13. Ameliyatın geri kalan kısmı, porta hepatisten ve karaciğer yatağından uzak durmaya ve safra kesesini delmemeye dikkat ederek safra kesesini yatağından disseke edilmesinden ibarettir. Safra kesesini yukarı kaldırmak için infundibulum tutucusundan yararlanılır ve belirli bir noktada bu tutucunun safra kesesinin karaciğer tarafına itilmesi için kullanılması mümkün olur. Genelde bu işlem disseksiyon sonuna kadar ertelendiği zaman yapılar daha iyi ortaya çıkarılacaktır.
Birçok cerrah ameliyatın bu aşamasında kancalı koter kullanmaktadır. Kancanın künt ucu, koterizasyon yapılmadan bir dissektör gibi "soğuk" olarak kullanılabilir. Bağ dokusu bantları kanca ile çekilir ve koter ile bölünür. Traksiyon ve kontrtraksiyon disseksiyonu kolaylaştırır.
Bazı cerrahlar koter makası veya spatulayı tercih ederler.
14. Safra kesesinin karaciğerden ayrılması için sadece birkaç bağ kaldığında, safra kesesi yatağı ve kanallar kanama belirtisi açısından incelenmelidir. Safra kesesi çıkarıldıktan sonra, bu bölgenin açığa çıkarılması daha zordur.
15. Bölge serum fizyolojik ile yıkanır, ancak klipslerin yerinden çıkmaması için aspiratör doğrudan safra kanalı veya arter kökleri üzerine tutulmamalıdır.
16. Hemostaz sağlandıktan sonra, safra kesesini karaciğere bağlayan bağlar ayrılır.
17. 10 mm trokarlardan birine bir safra kesesi tutucusu yerleştirilir ve safra kesesi safra kanalında veya yakınında tutulur.
18. Safra kesesi karın boşluğundan çıkarılır.
Safra kesesi kalın cidarlı (bu durumda safra kesesi karsinoması düşünülmelidir) veya enfekte ise bir torba kullanılmalıdır.
Trokar bölgesinden çekilmeden önce safra kesesindeki safra veya taşlar aspire edilmelidir. Safra kesesi karın duvarı dışında açılır ve içindeki safra aspire edilir.
Safra taşları taş forsepsi, yuvarlak uçlu forseps veya Kelly klempi ile ezilir ve çıkarılır.
19. Safra kesesi çıkarıldıktan sonra, epigastrik trokar yerine konulur ve ameliyat bölgesinde kanama olup olmadığı kontrol edilir. Ameliyat bölgesi yıkanır ve yıkama suyu diyafram altındaki bölgeden ve diğer alanlardan aspire edilerek temizlenir.
20. Dren kullanılması gerekiyorsa, yanlardaki trokar bölgelerinden birinden geçirilerek yerleştirilebilir.
Karın boşluğuna, yan trokar bölgesinden bir atravmatik tutucu geçirilir.
Tutucu epigastrik tutucu ile hizalanır ve epigastrik trokar kanalıyla karın boşluğundan çıkarılır (bunu yapmak için trokar valfı açılır).
21. Trokarlar çıkarılır ve yaralar olağan şekilde kapatılır. Birçok operatör, ağrıyı hafifletmek ve hastayı hastaneden daha çabuk taburcu etmek için trokar uygulama bölgelerine uzun etkili bir lokal anestezik enjekte ederler.


Laparoskopik cerrahi nedir, nasıl yapılır, faydaları nelerdir, hangi ameliyatlar laparoskopik yapılabilir?

Laparoskopi nedir?

 

         Laparoskopi genel anestezi altında yapılan ve göbek deliğinden ince bir teleskopun karın içine sokularak karın içi organlarının görüntülenmesi prensibine dayanan bir ameliyattır. Karın içini aydınlatarak, hastalık veya problemleri doğrudan gözlemleme ve de gerekirse aynı anda karında çeşitli bölgelerine açılan 3 - 5 mm'lik deliklerden içeri sokulan yardımcı aletler ile tedavi olanağı da verir. Halk arasında kapalı, kansız ya da bıçaksız ameliyat olarak da bilinir.


Laparoskopik cerrahi ne zamandan beri uygulanmaktadır?

 

         Cerrahi kesileri küçültmek binlerce yıldır cerrahların ve hastaların hayallerini süslerken, aslında ilk kez 3000 yıl önce ilkel bir rektoskop (kalın barsağın içini gösteren alet) yapılmış, 11. Yüzyılda Arap bilgin Ebu Kasım yine buna benzer bir alet geliştirmiştir. Günümüzde hızla gelişen teknoloji sayesinde cihazlar çok geliştirilmiş, ışık kaynağı, mercek-optik sistem ve video cihazı gibi enstrümanlar milimetrik boyutlara ulaşmasına rağmen, çok güçlü hale getirilerek tek bir boru içine yerleştirilmişlerdir. Modern laparoskopi'yi ilk önce Kadın Doğum uzmanları yapmış, fakat laparoskopi 1980'li yılların ortalarına kadar genelde tanı amaçlı uygulanan bir işlem olmuştur.
         Teknolojik gelişmelere paralel olarak son zamanlarda giderek artan bir sıklıkta tedavi amaçlı (cerrahi laparoskopi) uygulanmaya başlamıştır. Genel cerrahi alanında 1980'lerin sonunda ilk laparoskopik safra kesesi ameliyatı yapılmıştır. Bu, cerrahi alanında yeni bir çağ açmış ve tüm dünyada çok çabuk kabul görmüş ve hızla yayılmıştır. Safra kesesi ameliyatında elde edilen başarı sonrasında neredeyse tüm organların laparoskopik ameliyatları yapılmaya başlanmıştır. Ülkemizde de ilk olarak 1990 yılı başlarında bu tür ameliyatlar başarıyla uygulanmış ve halen birçok Avrupa ülkesine göre daha ileri uygulamalar yapılabilmektedir.


Laparoskopik cerrahi nasıl yapılır?

 

         Laparoskopik cerrahide ameliyat edilecek organlar yerleştirilen kamera ile ekrandan görünür hale getiriliyor ve ameliyat ekrandaki görüntülerle gerçekleştiriliyor. Kamera sayesinde çıplak gözle görülenden 20 kat daha büyük ve ayrıntılı bir görüntü elde edildiğinden anatomik yapıların daha ince detaylarına kadar görülebilmesi mümkün oluyor. Ameliyatın türüne göre giriş deliklerinin sayısı ve kesi yeri genişliği değişmekle birlikte genel olarak kesi yeri genişliği 0.5-1 cm arasındadır.
         Laparoskopi ameliyathanede genel anestezi altında hasta uyutularak yapılır. Bunun ana nedeni, karın içine uygulanan gaz verme işlemi uyanık kişide gerginlik ve ağrıya neden olmasıdır, bundan dolayı hastalar mutlak suretle uyutulur. Yerleştirilen boru şeklinde çeşitli çap ve uzunlukta kanüller yardımı ile karın içine gaz verilerek karın boşluğu genişletilir. Böylece aletler karın duvarından ayrılarak aletlerin çalışmasına olanak sağlayacak uygun genişlikte yer kazanılmış olur.
         Laparoskopi kimlere yapılabilir?
         Minimal invaziv cerrahi için herhangi bir yaş sınırı yoktur; yeni doğmuş bir bebekten 100 yaşındaki bir insana kadar herkese uygulanabilir. Seçimdeki temel belirleyici uygulamanın yapıldığı merkezin laparoskopik cerrahi birikimi ve özelikle çocuk yaş grubu için uygun donanıma sahip olup olmamasıdır. Ameliyat tercihi sırasında “ Açık cerrahi mi? Kapalı cerrahi mi?” sorusuna yanıt verirken, hastaya ve hastalığına ait özel durumun iyi bir şekilde değerlendirilmesi gereklidir. Özellikle daha önce açık cerrahi geçirmiş olan hastalarda karın içi yapışıkları nedeniyle zaman zaman yapılabilse de, bu durum laparoskopi cerrahiye engel teşkil etmektedir.
         Aslında her şeyden önce hastaların bu yönteme güven duyması ön şarttır; zira bir çok hasta halen açık cerrahi yöntemlere daha fazla güvenmekte, ameliyatlarının eksik yada yetersiz yapılacağını düşünmektedirler; oysa ki estetik görünümden ziyade tıbbi açıdan açık cerrahi yöntemlere göre çok daha üstün avantajlara sahiptir.
         Laparoskopik cerrahinin avantajları nelerdir? Açık cerrahiye üstünlükleri nelerdir?
         Deneyimli ellerde laparoskopik cerrahi karın açılarak yapılan ameliyatlardan iyi sonuçlar vermektedir. Laparoskopik cerrahinin başlıca en önemli avantajları; Ameliyatların uzun kesiler yapılmadan gerçekleştirilebilmesi ve deri yüzeyinde estetik açıdan rahatsız eden izler kalmaması hem görsel hemde estetik bir avantaj sağlıyor. Yapılan bilimsel çalışmalar, laparoskopik ameliyatların birçok ameliyat çeşidi için başta kanama ve enfeksiyon olmak üzere daha az yan etkiye neden olduğunu ortaya koymuştur. Ayrıca ameliyat alanında daha az doku hasarının olması, daha kolay ve hızlı iyileşme sağlamaktadır.
         Açık ameliyatlardan sonra oluşan ve birçok hastada yaşamının sonuna kadar sıkıntı yaratan karın içi yapışıklıklar laparoskopik ameliyatlardan sonra daha az görülmekte; buda yapışıklıklara bağlı ileride gelişebilecek barsak dolanmasına bağlı barsakların tıkanıklığı, hastanın ikincil başka bir hastalığa bağlı gerekebilecek laparoskopi şansını yitirmesini minimale indirmektedir. Laparoskopik yöntemin en belirgin avantajlarından biri de ameliyat sonrası hastanın ağrısının daha az olması ve daha az ağrı kesiciye gereksinim duymasıdır. Laparoskopik cerrahide hastanede kalış süresi de daha kısadır. Hastanın normal fiziksel aktivitesine kavuşması ve işine dönebilmesi de daha kolay ve hızlı olur.


Hangi hastalıkların tedavisinde uygulanıyor?

 

         Laparoskopik cerrahide ameliyat edilecek organlar yerleştirilen kamera ile ekrandan görünür hale getiriliyor ve ameliyat ekrandaki görüntülerle gerçekleştiriliyor. Kamera sayesinde çıplak gözle görülenden 20 kat daha büyük ve ayrıntılı bir görüntü elde edildiğinden anatomik yapıların daha ince detaylarına kadar görülebilmesi mümkün oluyor. Ameliyatın türüne göre giriş deliklerinin sayısı ve kesi yeri genişliği değişmekle birlikte genel olarak kesi yeri genişliği 0.5-1 cm arasındadır.
         Genel cerrahi ameliyatlarını düşündüğümüzde 10 yıl önce safra kesesi ve apandisit ameliyatlarının ötesindeki uygulamalara ileri laparoskopi denirken, artık günümüzde kalın barsak kanseri ameliyatları bile ileri laparoskopi sayılmamakta ve teknik olarak çok daha zorlu morbid obezite, mide kanseri, karaciğer ve pankreas ameliyatları ileri laparoskopi sınıfında değerlendirilmektedir. Bu ameliyatlar özel zaman ayrılması gereken, başta cerrah olmak üzere tüm ameliyathane ekibinin ek eğitimler alması ve donanım anlamında farklı aletlerin de ameliyathanede bulundurulması gereken ameliyatlardır. Bilgi birikimi ve deneyim arttıkça bunlar da rutin ameliyatlar haline gelecektir.


Laparoskopik cerrahinin riskleri nelerdir?

 

         Laparoskopik cerrahide de diğer ameliyatlarda olduğu gibi damar ya da organ yaralanmaları olabilir. Damar içinde ya da akciğerde pıhtı gelişebilir. Yara yerinde ya da karın içi iltihaplanma olabilir. Bazen karın içi yapışıklıklar, iltihap, beklenenden daha ciddi ya da farklı bir hastalık, teknik zorluklar gibi nedenlerle ameliyat kapalı olarak ilerleme sağlanamaz ve tamamlanamaz. Bu durumda tereddüt etmeksizin geleneksel tip açık ameliyata geçilir. Bu asla bir başarısızlık olarak kabul edilmemelidir. Önemli olan hastanın ne için ve ne amaçla ameliyat olduğunu unutmamasıdır. İster açık ister kapalı olsun amaç, hastalıklı organ veya dokuların tedavisidir. Cerrahın sorumluluğu ve arzusu da hastayı en sağlıklı biçimde tedavi etmektir. Bu nedenle gerekirse açığa geçilebilir.


Laparoskopik cerrahinin maliyeti nedir?

 

         Açık cerrahi ya da kapalı cerrahi seçimi etkileyen en önemli unsurlardan biri de hiç şüphesiz ki maliyet büyük yer tutuyor. Bazı ameliyatların sıklıkla laparoskopik olarak yapılmasına karşın birçok ameliyat için bu yöntemin henüz yüksek maliyete sahip; örneğin laparoskopik safra kesesi ameliyatları, apandisit ve fıtık ameliyatları tüm merkezlerde açık cerrahiden daha ucuza mal oluyor. Hastanın daha erken taburcu olması, daha çabuk işine ve günlük yaşamına dönmesi de ülkemize olan maliyeti düşürüyor. Ancak birçok ameliyat için bunu söylemek mümkün değildir.
         Birçok ameliyatta laparoskopik cerrahinin, açık cerrahiden daha pahalı olması bu tür ameliyatların standart hale gelmesini engelleyen yegane unsurlardan biridir. Minimal invaziv cerrahinin önündeki engellerden biri de teknolojik alt yapıdır. Bu cerrahiyi gerçekleştirecek merkezlerde, laparoskopik girişimlerde kullanılan özel aletlere yatırım yapılması gerekmektedir. Ancak birçok cerrahide minimal invaziv yöntemin standart olarak kullanılamaması nedeniyle yapılan teknolojik yatırım kısa dönemde dönmemekte, bu da sağlık yatırımcıları için bir dezavantaj oluşturmaktadır.
         Bu nedenle cerrahi yöntem tercihi yapılırken mutlaka maliyet unsurunun göz önünde bulundurulmalıdır. Aktif çalışan, zamanı para olan yani üretken olan birine yapılması düşünüldüğünde laparoskopik yöntem tercih edilmelidir. Çünkü bu kişinin daha az ağrı çekmesinin, hastanede daha az yatmasının ve işine daha erken dönmesinin ekonomik olarak bir değeri vardır. Bu nedenle hastaya özel, teknik alt yapıya özel, cerrahın tecrübesine özel seçimler yapmak gerekir.


Cerrahi

 
| * |
Laparoskopik Cerrahi
| * |
Mide - Reflü
| * |
ERCP
| * |
Kolonoskopi Hazırlık
| * |
Gastroskopi
| * |
Mide- EUS
| * |
Fıtık
| * |
Endokrin Cerrahi-Tiroid
| * |
Meme Hastalıkları
| * |
Pankreas
| * |
Hemoroid (Basur)