Meme Hastalıkları

 

1-"GÖĞÜS" DEĞİL "MEME" LÜTFEN

 

         Tıpta meme hastalıklarıyla ilgili temel uzmanlık alanı GENEL CERRAHİ bölümüdür. Meme hastalıkları konusunda genel cerrahi ile koordinasyon halinde olan diğer bölümler ise; radyoloji, patoloji, onkoloji, radyasyon onkolojisi, kadın hastalıkları, endokrinoloji ve plastik cerrahidir.


         "Meme" kelimesi yerine yanlış ve yaygın bir alışkanlıkla "göğüs" kelimesinin kullanılması hastaların boşu boşuna ilgisiz branşlara başvurmasına neden olmaktadır. Göğüs; gövdenin üst yarısı, başka bir deyişle vücudun boyun ile karın arasında kalan bölümüdür. Gögüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi bölümleri akciğer hastalıkları ve ameliyatlarıyla ilgilenirler, meme hastalıklarıyla doğrudan bir ilgileri yoktur.


         Hayatları boyunca her iki kadından birinde bir meme rahatsızlığı görülür. Her 5 kadından birinde memeden doku örneği alınması gerekir ve her 10-15 kadından birinde meme kanseri gelişir. Türkiye'de her yıl yeni meme kanseri teşhisi alan kadın sayısının 20-30 bin civarında olduğu tahmin edilmektedir.


         Erken dönemde, kitle çapı yarım santimetrenin altındayken tanı alan olgularda, hastalık hemen hemen hiç yayılmadan başarıyla kontrol altına alınabilmektedir. Ancak özellikle ülkemizin azgelişmiş kesimlerinde hastaların yarıdan çoğunun geç evrede tanı aldığı saptanmıştır. Tanı alındıktan sonraki 10 yıllık sağkalım oranları erken evrelerde %90'ın üzerindeyken geç evrelerde maalesef %50'nin altına düşmektedir.


         Meme kanseri gelişmiş bir hasta tedavisiz doğal seyrine bırakıldığı zaman beklenen ortalama ömür üç yıldan kısadır. Ancak günümüzde meme kanserine karşı çok güçlü tedavi imkanları geliştirilmiştir. Son elli yılda toplumda meme kanseri gelişme sıklığı yaklaşık iki katına çıkmış olmasına rağmen meme kanserine bağlı ölümlerin oranı azaltılmıştır.


         Meme ve koltuk altı muayenesi, meme ultrasonografisi ve mamografinin birlikte kullanılması meme hastalıklarının çoğunun teşhisi için yeterlidir. Menapoz öncesi kadınlarda meme muayenesi için ideal zaman adet kanaması bittikten 5 gün sonrasıdır.


2-MEME AĞRISI TEHLİKELİ MİDİR?

 

         Meme ağrısı özellikle doğurganlık çağında olan kadınlarda oldukça sık görülen bir şikayettir. Meme ağrılarının altından çoğu zaman iyi huylu meme hastalıkları veya hastalık dahi sayılmayacak türden sebepler çıkar. Ağrının altından önemli bir hastalık çıkma ihtimali, hele hele meme kanseri çıkma ihtimali çok nadirdir. Zaten meme kanseri olan hastaların çok azında ağrı şikayeti görülür.


         Objektif bir tıbbi neden bulunmamakla birlikte, kısa bir süre önce ailesinde, akrabalarında veya arkadaşlarında meme kanseri tespit edilen kadınların meme ağrısı şikayetiyle doktora başvurma oranlarında bir artış olduğu pek çok cerrah tarafından gözlenen bir durumdur. Kanser olma endişesi taşıyan kadınların ağrı konusuna yoğunlaşmaktan çok "kitle" yönünden kendilerini konrol etmeleri daha mantıklıdır.


         Kendi kendine meme muayenesi ile ilgili bilgiler bu sitede ilerleyen başlıklarda sunulmuştur (23, 24, 25, 26 NUMARALI BAŞLIKLAR)


         Meme ağrıları üçe ayrılır.
- Döngüsel olan,
- Döngüsel olmayan ve
- Meme dokusu dışından olan.

         Döngüsel meme ağrıları sıklıkla 20'li 30'lu yaşlarda görülür. Her adet döneminde, adet kanaması başlamadan önceki günlerde her iki memede birden görülür. Adet kanaması başlayınca azalır ve kaybolur. Sıklıkla meme üst dış kadranda şişlikle beraber olur. Koltuk altına doğru yayılan künt bir ağrıdır. Menopoza kadar her ay tekrarlayabilir.


         Döngüsel olmayanı tip ağrılar daha çok 40 yaşın üzerindeki kadınlarda görülür. Çoğunlukla tek taraflı, sabit ve yakıcı vasıfta bir ağrıdır. Memedeki kistlere, meme iltihabına veya yapısal değişikliklere bağlı olarak ortaya çıkabilir.


MEME AĞRISINI AZALTMAK İÇİN ÖNERİLER NELERDİR?

 

- Kişinin meme yapısına uygun destekleyici(balenli) sütyen ya da sporcu sütyeni kullanılarak meme hareketlerinin olabildiğince azaltılması. Aşırı hassas dönemlerde gerekirse yatarken bile sütyen çıkartılmaması.
- Ağrı kesiciler. Sıcak-ıslak kompreslerle ya da havlularla pansuman.
- Kahve-sigara tüketimin azaltılması ya da kesilmesi.
- Stresin azaltılması.

3-MEME KANSERİ – BELİRTİLER

         Kadınlarda meme hastalıklarının belirtilerinin çoğu ortaktır. Başka bir anlatımla hem iyi huylu, hem kötü huylu hastalıklar benzer belirtilere yol açabilirler. İlk bakışta "BU KESİN MEME KANSERİDİR" dedirtecek SADECE MEME KANSERİNE ÖZGÜ SABİT BİR BELİRTİ VEYA BULGU YOKTUR.
- Memede sertlik,
- Yakın zamanda meme başında meydana gelen çökme,
- Meme başından kanlı - iltihaplı akıntı,
- Meme derisinde çöküntü
- Meme derisinde kabalaşma
Bu türden belirti ve bulguları olan hastaların mutlaka bir Genel Cerrahi Uzmanına başvurması şarttır. Ancak hemen bir panik dugusuna kapılmanın da anlamı yoktur. Çünkü bu belirti ve bulgularla başvuran hastaların çok az bir kısmında meme kanseri saptanabilir. Birçok hastada aynı değişikliklerin iyi huylu hastalıklar nedeniyle de ortaya çıkmış olabileceği unutulmamalıdır.


4- EYVAH MEMEMDE KİTLE VAR !!!

 

         Memenizde bir sertlik hissettiğiniz zaman bir Genel Cerrahi Uzmanına başvurmanız şarttır. Özellikle 40 yaşın üzerindeki hastaların sertliği hisseder hissetmez doktora başvurmaları önerilir. Daha erken yaşlardaki kadınların ise sertliği hissetmeleri üzerinden bir adet dönemi geçinceye kadar bekleyip, kanama bittikten 4-5 gün sonra doktora başvurmaları teşhis yönünden daha isabetli olur.
         Memesinde sertlik hisseden birçok hastanın kanser olma korkusuyla panik halinde hastaneye geldiği görülür. Muayene olup bir sonuç alıncaya kadar şöyle düşünmenizi tavsiye ederiz.
         ASLINDA BU GERÇEK BİR KİTLE OLMAYABİLİR. Meme içinde salgı bezleri, salgı kanalları, destek dokusu, yağ dokusu gibi farklı kıvamda dokular vardır. Özellikle salgısal dokular hormonların etkileriyle sık sık değişimler gösterebilirler. Meme parmaklar arasında sıktırılarak kontrol edildiği zaman bazı normal dokular kitle gibi algılanabilir. Kendi kendine meme muayenesinde özellikle parmakların yumuşak kısımlarıyla bastırılıp memenin ovalanarak muayene edilmesine dikkat edilmelidir.
         ELE GELEN SERTLİK ÇOĞU ZAMAN İYİ HUYLU BİR KİTLE OLBİLİR. Özellikle sıvı içerikli kesecikler şeklindeki (kistik) kitleler pek çok kadında gözlenebilir. Bunlar kanser yönünden bir risk taşımazlar. Katı içerikli (solid) kitlelerin ise çoğu (fibroadenom, fibrokistik hastalık gibi) iyi huylu hastalıklara bağlı olabilir. Yakın takip edilmeleri ve kitlenin türünün saptanması için parça (biyopsi) alınması gerekebilir.
         Elbette farkedilen şey kötü huylu bir kitle de olabilir. Ancak bu iyimser tahminlere göre zayıf bir olasılıktır. Kesin sonuca muayene, görüntüleme tetkikleri ve biyopsi yapıldıktan sonra ulaşılabilir.


5- MEME BAŞINDAN AKINTI

 

         Meme başının sıktırılması sonucunda az miktarda akıntı gelmesi birçok kadında rastlanabilen, olağan kabul edilen bir bulgudur. Sıktırmakla olan kan veya iltihap içermeyen akıntıların altında illa bir hastalık bulunması gerekmez.
         Hamilelik ve emzirme dönemi dışında her iki memeden birden süt vasfında akıntı gelmesi genellikle hormonal bir sorunu akla getirir. Bu tür hastalar öncelikle endokrinoloji uzmanı tarafından değerlendirilmelidir. Bu arada, rezene, anason ve çemen otu gibi gıdaların tüketilmesinin süt salgısını uyaracağı akılda tutulmalıdır.
        Tek memeden olan, herhangi bir müdahale yapmaksızın kendiliğinden olan ve kanlı-iltihaplı olan meme başı akıntıları mutlaka bir Genel Cerrahi Uzmanına başvurmayı gerektirir. Bu türden bir akıntı menapozdaki bir kadında görülüyorsa hemen muayene önerilir. Doğurganlık çağında bir kadında görülüyorsa olayın üzerinden bir adet kanaması geçtikten sonra doktora başvurması uygun olur.


6- MEME İLTİHABI (MASTİT)

 

                  Meme iltihabı (mastit) memede ağrı, kızarıklık, hassasiyet ve sertlikle giden bir tablodur. En sık emziren annelerde doğumdan sonraki ilk üç aylık dönemde görülür. Memede ağrı, hassasiyet ve kızarıklık olur. Yüksek ateş, titreme, halsizlik gibi genel belirtiler de eşlik eder. Sebep genellikle meme başındaki çatlaklardan giren mikroplardır.
         Hemen geniş etkili antibiyotikler başlanırsa 2-3 gün içinde enfeksiyon kontrol altına alınabilir. Destekleyici (balenli) sütyen ile memenin göğüs üzerinde sabit, hareketsiz kalmasının sağlanması, sıvı alımının artırılması iyi olur. Ağrılı durumlarda ılık duş alınması, memeye sıcak ıslak kompres uygulanması ve ağrı kesiciler kullanılması yararlıdır. Meme başından kan ve irin gelmediği sürece emzirmeye devam edilmelidir. Tedaviye geç başlanırsa veya antibiyotik tedavisi yetersiz kalırsa memede apse gelişebilir ve cerrahi müdahale gerekebilir.
         Mastit gelişiminden korunmak için bebek sık sık emzirilmeli, memede sütün beklemesi mümkün oldukça engellenmelidir. Sağ-sol meme emzirme sırası sık sık değiştirilmeli, bebeğin her bir memeyi sabit değil birkaç ayrı pozisyonda emmesi sağlanmalıdır. Bebek doyduğu halde memede hala süt kalıyorsa meme pompayla sağılmalı süt boşaltılmalıdır. Ayrıca bebeğin doyduktan sonra memeyi emzik yerine kullanmasına da izin verilmemelidir.


7- MAMOGRAFİ HAYAT KURTARIR

MAMOGRAFİ NEDİR?

KİMLER MAMOGRAFİ ÇEKTİRMELİDİR?

 

         Mamografi memenin röntgen (X-Ray) filmidir. Meme kanseri taraması için en önemli tetkiktir. Erken teşhis yönünden etkinliği kanıtlanmıştır. Genç kadınlarda ve meme dokusu yoğun olan kadınlarda yeterince bilgi vermez. Her on hastadan birinde ek inceleme gerekir. İlk kez 35 yaşında bir mamografi önerilir. Daha sonra 40 yaşa kadar ara verilir. Kırk yaş ve üzerinde her yıl bir kez mamografi çektirilmesi şarttır.


MAMOGRAFİYE GİDERKEN;

 

         Randevu adet bittikten bir hafta sonrasına denk getirilmelidir.
         Eski mamografiler varsa karşılaştırma için hastanın yanında bulundurulmalıdır.
         Meme ağrısı varsa birkaç saat önce ağrı kesici alınmalıdır.
       Son birkaç gün içinde meme bölgesine film kalitesini bozabilecek deodorant vb. partiküller içeren kozmetik ürünler uygulanmış olmamalıdır.


8- MAMOGRAFİNİN YARARI - ZARARI?

 

         MAMOGRAFİNİN YARARI NEDİR? Mamografi her beş meme kanserinden dördünü erken evrede tespit edebilecek hassasiyettedir. Duyarlılığı daha yaşlı kadınlarda, doku yoğunluğu az olan memelerde çok daha yüksektir. Mutlaka Genel Cerrahi Uzmanı tarafından yapılan meme muayenesiyle birlikte değerlendirilmelidir. Rutin yıllık mamografi taramaları sayesinde, meme kanserine bağlı ölümlerin üçte birinin önlendiği gösterilmiştir.


MAMOGRAFİNİN ZARARI NEDİR?

 

         Mamografi çektirilirken düşük dozda da olsa radyasyona maruz kalınır. Bu miktar direkt grafilerden(örneğin akciğer filminden) yüksek, boyalı(kontrastlı) filmlerden ve tomografiden düşüktür. Son yıllarda yaygınlaşan dijital mamografi cihazları sayesinde hem maruz kalınan radyasyon dozu daha az, hem de mamografinin duyarlılığı daha yüksek hale gelmiştir. Doz konusu üzerine çok konuşuluyor olsa da özetle beklenen yarar yüksektir, maruz kalınan radyasyon dozu tehlikeli düzeyde değildir ve beklenen yarar karşısında katlanılabilir seviyededir.


MAMOGRAFİNİN KISITLILIĞI NEDİR?

 

         Yoğun meme dokusu olan kadınlarda kanser gelişme riski diğer hastalara göre birkaç kat daha yüksektir. Ne yazık ki bu tür memelerde ışın geçirgenliği az olduğu için mamografinin hassasiyeti de yarı yarıya azalır. Bu handikaba rağmen mamografi hala eldeki en geçerli tarama yöntemidir.


9- MEME ULTRASON, EMAR, PET CT

 

         MEME ULTRASONU: Ultrasonografi ses dalgalarını kullanarak meme yapısını görüntülemeye yarayan bir işlemdir. Memede hissedilen sertlikler bazan gerçek bir kitleye bağlıyken bazan da dokuların olağan değişimlerine bağlı yoğunlaşmalardan kaynaklanabilir. Ultrason bu ayrımı yapmada oldukça yararlıdır. Ayrıca memede mevcut kitlelerin sıvı içerikli (kist) veya katı içerikli (solid) olduklarını anlamaya yarar. 40 yaşın altındaki kadınlarda meme şikayetlerini incelemek için en sık kullanılan yöntemdir.
        Rutin meme kanseri tarama yöntemi değildir. Ancak gerektiğinde mamografiye yardımcı, tamamlayıcı yöntem olarak kullanılır. Özellikle meme dokusu yoğun olan kadınlarda önemli bilgiler sağlayabilir. Mamografide bazan yeterince değerlendirilemeyen koltuk altları hakkında yardımcıdır.        
        Kitlelerin milimetrik olarak boyutları, sınırları ve şekilleri hakkında bilgi verir. Hastaya radyasyon veya benzeri bir yan etkisi yoktur. Etkinliği yapan radyoloğun deneyimiyle ilişkilidir.
        MEME EMAR (MR): Meme MR (emar), manyetik alan etkisi üzerinden görüntü sağlayan, meme yapısı hakkında ayrıtılı bilgi veren bir yöntemdir. Mamografide olduğu gibi radyasyon yüklemez, meme sıkıştırma gerekmez ancak pahalı bir yöntemdir. Meme dokusu içindeki kitleleri ayırt etmekte oldukça hassas ancak iyi huylu - kötü huylu ayrımı yapmakta yetersizdir.
        Rutin meme kanseri taraması amacıyla kullanılmaz. Utrason ve mamografide tatmin edici düzeyde bilgi alınamayan hastalarda, muayene bulgularıyla görüntüleme yöntemleri arasında uyumsuzluk olan hastalarda tercih edilir. BRCA pozitifliği, ailede meme kanseri varlığı gibi meme kanseri gelişimi yönünden yüksek riskli grupta olanlarda, bulguları şüpheli olan hastalarda, genç hastalarda ya da yoğun meme dokusu nedeniyle tanı güçlüğü olan hastalarda yararlıdır. Meme protezi olan hastaların takibinde kullanılır.
        Yeni meme kanseri tanısı alan ve memenin kısmen alınması planlanan (meme koruyucu cerrahi yapılacak) hastalarda ilk başta tespit edilmiş olanın yanında (multifokal) veya memenin başka bir yerinde (multisentrik) hastalık odakları olup olmadığını incelemek için uygundur.
        Ayrıca meme dokusu kısmen alınmış ve nüks ihtmali yüksek olan (özellikle 45 yaş altındaki) hastaların takibinde ve tedavi sonrası hastaların kemoterapiye yanıtının değerlendirilmesinde yararlıdır.
        PET CT: Pozitron Emisyon Tomografisi son yıllarda geliştirilmiş bir yöntemdir. Tüm vücudun kanser yönünden taranmasını sağlar. Radyasyon içerir, pahalı bir yöntemdir. İyi huylu - kötü huylu ayrımı açısından en etkili görüntüleme yöntemidir. Ancak 5-6 mm kadar küçük kitleleri saptayabilse de duyarlılığı 2 cm'den büyük kitlelerde yüksek, milimetrik kitlelerde zayıftır.
        Rutin tarama yöntemi olarak kullanılmaz. Meme kanseri tanısı almış hastalarda tümörün memede ve vücutta yaygınlığını araştırmak, hastalığı evrelemek ve özellikle ileri evre tümörde kemoterapiye yanıtı takip etmek yönünden oldukça değerli bir yöntemdir.
        PEM: PET görüntülemesinin sadece memelere yönelik uygulandığı yeni geliştirilmiş bir tekniktir. Üç boyutlu görüntü alınabilir. 2-3 milimetre çapında kitlelerin yakalanmasını sağlayacak görüntü çözünürlüğüne sahiptir. Henüz rutin uygulamaya geçmemiş, standartları oturmamış, pahalı bir yöntemdir.


10- MEMEDEKİ KİSTLERE YAKLAŞIM

 

         Meme kistleri memelerde görülen içi sıvı dolu keseciklerdir. Salgı bezlerinde ve destek bağ dokusunda meydana gelen yoğunlaşmalara bağlı olarak küçük süt kanallarında tıkanmalar meydana gelir. Bu tıkanmalar sonucunda meme kistleri oluşur. Yumuşak vasıfta üzüm tanesine benzer şekilde hissedilebilirler.
        Sıklıkla 30-50 yaş arasındaki kadınlarda görülür ve çoğu menapozda kaybolur. Meme kanseri riskinde artışa yol açmazlar.
        İki santimetreden küçükleri (mikrokistler) sadece ultrason ve mamografide saptanırlar ve pek bir şikayete yol açmazlar. Çok büyük ve ağrılı olmadıkca tedavi gerektirmezler. Genel tavsiyeler; destekleyici sütyen takılması (meme hareketlerinin en aza indirilmesi), kahve ve tuz tüketiminin kısıtlanmasıdır.
        Büyük kistlere iğne batırılarak içindeki sıvının çekilmesi mümkündür. İçerik iğneyle çekilince sıvı berrak geliyor ve kist kayboluyorsa sorun yoktur. Sıvı kanlı geliyor ve kist kaybolmuyorsa; çekilen sıvının içindeki hücrelerin değerlendirilmesi (sitolojik inceleme) için patolojiye gönderilmesi gerekir. Hiç sıvı gelmiyorsa da; iğne ya da açık biyopsiyle dokudan parça alınması ve patolojik incelemeye gönderilmesi gerekebilir.


11- MEMEDE FİBROADENOM NEDİR?

 

         NEDİR?
Memede sertlik şikayetiyle başvuran kadınlarda en sık rastlanan iyi huylu meme tümörüdür. Meme dokusu içinde düzgün sınırlı yuvarlak kitle şeklinde ele gelir.
         NE SIKLIKTA GÖRÜLÜR?
En çok 20-30 yaşlar arasındaki kadınlarda görülür. 20 yaşından küçüklerde memede fark edilen kitlelerin dörtte üçü fibroadenomdur. Yaş ilerledikçe fibroadenomun meme kitleleri içindeki oranı azalır. 50 yaşın üstündeki kadınlarda görülen meme kitlelerinin ise sadece onda biri fibroadenom, geri kalanı başka meme hastalıklarıdır.
        NİYE OLUR?
        Fibroadenomların oluşumunda hormon dengesizliğinin rol oynadığı kabul edilir. Kitlenin büyümesinden memenin destek bağ dokusu sorumludur.
        NEYE BENZER?
        Fibroadenomlar genellikle düzgün sınırlı, hareketli, lastik kıvamında sertliklerdir. Muayenede parmakların altından kayan yer değiştiren nohut veya fındık biçiminde yumrular olarak hissedilirler. Ultrasonografide görünümleri çok tipik olduğu için rahatlıkla tanı konur.
        RİSKİ NEDİR?
        Fibroadenomların meme kanseriyle doğrudan bir ilgileri yoktur. İçerisinde -kalsiyum çökmesi (kalsifikasyon) alanları olanlar hariç- kanser riskinde artışa yol açmaz.
        TAKİBİ NASILDIR?
        Kendiliğinden kaybolma ihtimalleri çok düşüktür. Altı aylık aralıklarla muayene ve ultrason ile takibi yeterlidir. Boyutları 2-3 cm oluncaya kadar çıkartılmaları şart değildir.
        TEDAVİSİ NASILDIR?
        Kesin tedavisi kitlenin cerrahi olarak çıkartılmasıdır. Bölgesel uyuşturma (lokal anestezi) altında kitle çapından küçük bir cilt kesisiyle kitlenin tümü çıkartılabilir. Fibroadenomlar çıkartılınca kitlenin türü dış görünüşünden rahatlıkla teşhis edilebilir. Ama yine de parça her zaman patolojik incelemeye gönderilir. Gebelikte rastlanırsa tedavi doğum sonrasına bırakılabilir.
        TEKRARLAR MI?
        Evet tekrarlayabilir. Bünyesel olarak hastada fibroadenom oluşumuna bir yatkınlık varsa aynı memede veya karşı memede yeniden fibroadenom ortaya çıkabilir. Mevcut olanın çıkartılması gelecekte yeniden fibroadenom ortaya çıkma ihtimalini etkilemez.

12- MEMEDE FİBROKİSTİK DEĞİŞİKLİKLER

 

         Memede fibrokistik değişiklikler daha çok doğurganlık çağının hastalığıdır. 20-50 yaş arasındaki kadınların neredeyse yarısında görülen bir rahatsızlıktır. Hormon takviyesi alan kadınlar hariç, 50 yaşın üzerinde nadiren görülür.
        Her iki memede birden ağrı, hassasiyet ve sertlikler bulunur. Meme başından gri yeşil renkte akıntı görülebilir. Şikayetler adet döneminin ikinci yarısında daha belirgindir.
        Meme dokusunda östrojen etkisiyle yoğunlaşma (fibrozis), hücre çoğalması (hiperplazi) ve süt salgı bezlerinde büyüme (adenozis) meydana gelir. Atipik hiperplazi görülen küçük bir hasta grubu dışında meme kanseri riskinde artışa yol açmaz. Şüpheli durumlarda memeden doku örneği alınarak incelenmesi gerekebilir.Destekleyici sütyen kullanılması, kahve ve yağ tüketiminin kısıtlanması önerilir.


13- MEME KANSERİ İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ NELERDİR?

 

         MEME KANSERİ İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ NELERDİR?
        Genlerleilgili bazı özellikler
        Ailede meme kanseri öyküsü olması
        Obezite
        55 yaşın üzerinde olmak
        İlk adetin 12 yaşından önce görülmüş olması
        35 yaşına kadar doğurmamış olmak
        Menapoza 55 yaşından sonra girilmesi
        Menapoz döneminde hormon takviyesi tedavisi
        Alkol kullanımı
        Radyasyona maruz kalmış olmak
        Genel olarak bir kadının ömrü boyunca meme kanserine yakalanma oranı %8-10 civarındadır. Yukarıda sayılan özellikleri taşıyan kadınlarda bu oran belli ölçülerde artar.
        Bir kadında bu risk faktörlerinden bir ya da birkaçının bulunması o hastada illa ki meme kanseri gelişeceği anlamına gelmez Diğer taraftan bir kadında risk faktörlerinin hiç birinin bulunmaması da o hastanın meme kanseri olmayacağı anlamına gelmez. Örneğin ailede önceden bir meme kanseri olgusunun olması bir risk artışına yol açar. Ancak meme kanseri teşhisi konulan her dört hastadan üçünün ailesinde önceden bir meme kanseri olgusu bulunmadığı görülür.
        MEME KANSERİNDE ERKEN TEŞHİSİN ÖNEMİ NEDİR?
        Meme kanseri erken tanı konulduğu takdirde başarıyla tedavi edilebilin bir hastalıktır. Hastaların çoğu tedavi sonucunda olağan yaşantılarına yakın bir yaşam sürdürebilirler.
        MEME KANSERİNİN ERKEN TANISI İÇİN TARAMA YÖNTEMLERİ NELERDİR?
        Ayda bir kez kendi kendine meme muayenesi, yılda bir kez Genel Cerrahi Uzmanı tarafından yapılan meme muayenesi, 40 yaşından sonra ise yılda bir kez mamografi


14- MEMEDEKİ KİTLENİN KESİN TANISI NASIL KONULUR?

 

         BİR HASTANIN MEME KANSERİ OLUP OLMADIĞININ KESİN TANISI NASIL KONULUR?
        Kesin tanı daima biyopsi (memeden doku örneği alınması) ile mümkündür.
        BİYOPSİ NE ŞEKİLDE ALINIR?
        İğne ile veya lokal anestezi altında açık teknikle doku örneği alınabilir. İğne biyopsisi elbette daha kolay, daha kısa ve daha pratik bir işlemdir. Ancak küçük iğnelerle çoğu zaman doku düzeyinde değil serbest hücreler biçiminde örnek alınabilir. Halbuki bazı hastalıkların tanısı için hücreler arasındaki organizasyonun (tek tek tuğlaların değil duvarın yapısının) da incelemesi gerekebilir. Bu nedenle kıymık şeklinde bir doku örneği çıkartan kalın iğneler (core biyopsi iğneleri) geliştirilmiştir. Yine de iğnenin sertliğin hangi kısmına batırıldığına bağlı olarak sonuç değişebilir. Bu nedenle iğne biyopsisinin kitleyi tam olarak temsil edip etmediği her zaman tartışmaya açıktır. Patoloji raporlarına göre ince iğnelerde %20-30, kalın iğnelerde %5-10 civarında yetersiz örnekleme söz konusu olabilir.
        Açık biyopsi daha emin bir yoldur. Açık biyopsiyle cerrahın sertliği doğrudan görerek, hastalığı temsil ettiği teyit edilebilen daha büyük bir doku örneği alması mümkündür. Sonuçta biraz daha zahmetli ancak daha garanti olan yol; sertlik bölgesini lokal anesteziyle uyuşturarak yapılan 1-2 cm kesiden açık teknikle doku örneği almaktır.
        KİTLELERE BİYOPSİ YAPILMASI KİTLENİN TÜRÜNÜ-HUYUNU DEĞİŞTİRİR Mİ? Hayır. Kitlenin kötü huylu olup olmadığını belirleyen şey hücre yapısıdır. Neşter sadece dokuları kesmeye yarar, hücreleri değiştiremez.
        TANI İÇİN KANDAN BAKILAN TÜMÖR BELİRLEYİCİLER KULLANILABİLİR Mİ? Tümör belirleyiciler tanı koymak için yeterince güvenilir değildir. Ancak tanısı olan hastaların takibinde değerlidir.


15- MEMEDEN BİYOPSİ YAPTIRMAK - YAPTIRMAMAK?

 

         Memede şüpheli bir kitle saptandığı zaman o şüpheyi kesin olarak ortadan kaldırmanın bir tek yolu vardır: O kitleyi kısmen veya tamamen çıkartıp patolojik inceme yapmak.
        Kitleyi çıkartmakla veya kitleden bir parça almakla iyi huylu hastalık kötü huyluya, kötü huylu hastalık iyi huyluya dönüşmez. Hastalığın türü işlemden önce neyse işlemden sonra da odur. Hastalığın huyunu belirleyen şey kitleyi oluşturan hücrelerin düzgün yapıda olması veya olmamasıdır. Bu özellik bıçak değmekle değişmez, değiştirilemez.
        Özellikle muayenede ve görüntüleme sonuçlarında olumsuz kriterler taşıyan kitlelerin doku örneği alınmadan, kesin bir teşhis konulmadan uzun süre takip edilmesi risklidir. Memedeki bir kitleye takip veya biyopsi uygulanması görevi ve yetkisi genel cerrahi uzmanlarına aittir.
        Meme içinde 2-3 cm'den büyük, yer kaplayıcı etkileri nedeniyle şikayetlere yol açan bazı kitlelerin, iyi huylu oldukları belirgin olsa dahi toptan çıkartılmaları gerekebilir. Doku örneği alınması (biyopsi) işlemi yapıldıktan sonra patolojik incelemede sonuç iyi çıkarsa; işlem şikayetlerin ortadan kaldırılmasına fayda sağlar, kötü çıkarsa; zaten hastalığın erken evrede yakalanmasına yaramış olur.


16- MEME KANSERİ NASIL TEDAVİSİ EDİLİR?

 

         Meme kanserinde kullanılan tedavi basamakları ve ilgili branşlar şunlardır;
        Cerrahi tedavi (meme ameliyatı) - Genel Cerrahi.
        Kemoterapi (ilaç-serum tedavileri) - Medikal Onkoloji.
        Radyoterapi (ışın tedavisi) - Radyasyon Onkolojisi.
        Meme kanseri denildiğinde aslında bir tek hastalık anlaşılmamalıdır. Hastaların yaşları, bedensel ve genetik özellikleri, kanserin evresi, uygulanan cerrahinin tipi, çıkartılan dokunun patolojik özellileri gibi pek çok faktör her hastanın hastalığını kendine özgü kılar. Dolayısıyla kime hangi tedavinin ne zaman uygulanacağı bireysel olarak değerlendirilir ve belli kriterlere göre belirlenir.
        Genellikle cerrahi tedavi hastaların tümüne uygulanır. Kemoterapi hastaların çoğuna, radyoterapi ise daha az bir kısmına gerekli olur.
        Kemoterapi ve radyoterapi ile ilgili kararlar genellikle cerrahi tedavinin sonuçlarına ve hastalığın gidişatına bakılarak kararlaştırılır. Bu nedenle tedavi sırası çoğu zaman Cerrahi-Kemoterapi-Radyoterapi şekindedir. Ancak nadiren tedavide ilk basamak kemoterapi olabilir.


17- MEME TAMAMEN Mİ ALINMALIDIR KISMEN Mİ?

 

         Meme dokusunun ameliyatla alınmasına "mastektomi" denir. Meme kanserinde memenin kısmen mi yoksa tamamen mi alınması gerektiğine hasta ve hastalıkla ilgili bir çok kriter incelenerek karar verilir.
        Meme dokusunun tümüyle çıkartılması ameliyatı uzun yıllardır uygulanan kendini ispatlamış başarılı bir tedavi şeklidir. Özellikle hastalığın lokal kontrolü açısından kısmen çıkartmadan üstündür. Ameliyatla memenin kaybı estetik ve psikolojik sorunlara yol açmakla birlikte, hayati bir noktada güvenilir bir yol olması açısından sıklıkla tercih edilen güvenilir bir yöntemdir.
        Son yıllarda meme dokusunun kısmen alınması şeklindeki ameliyatlar da başarıyla uygulanmaktadır. Hastanın beden imajının korunması ve psikolojik durumu açısından nispeten avantajlıdır. Ancak memenin kalan kısmında hastalığın tekrarlama riski olması endişe vericidir. Bu nedenle kalan meme dokusuna mutlaka ışın tedavisi uygulanması zorunludur. Radyoterapi şartı ve buna bağlı sorunlar bu yöntemin en önemli handikapıdır.
        Memenin bir kısmının alınması şeklindeki ameliyatlar her meme kanseri hastası için uygun değildir. Belli kriterleri taşıyan hastalar uygulanabilir. 18. başlıkta daha çok ayrıntı bulabilirsiniz.


18- MEME KORUYUCU CERRAHİ NEDİR?

 

         Memedeki tümörün etrafındaki bir miktar sağlam dokuyla beraber alındığı, meme dokusunun çoğunun korunduğu ameliyat şeklidir.
        Cerrahi işlem sırasında mutlaka hızlı patoloji incelemesi (frozen) gerekir. Bu işlem çıkartılan doku parçasının sınırlarının salim, hastalıksız, temiz olduğunu teyid etmek için yapılır. Bu ameliyat türünün uygulandığı hastaların tamamına ameliyattan sonra mutlaka ışın tedavisi (radyoterapi) uygulanması şarttır. Amaç memenin kalan kısmında hastalık tekrarını önlemektir.
        Meme korucu cerrahinin uygulamasının mümkün olmadığı durumlar şunlardır;
        Memede birden çok yerde tümör olması
        Meme başı altında, merkezi yerleşimli tümör olması
        Meme dokusunun küçük, tümör çapını büyük olması
        Meme dokusu dışında hastalık yayılımının olması
        Hastada deriyi etkileyen sistemik bir hastalık olması
        Hastanın radyoterapi alma imkanının kısıtlı olması
        Hastanın daha önce radyoterapi almış olması


19- NÖBETÇİ (SENTİNEL) LENF BEZİ NEDİR?

 

         Meme kanserinde hastalığın ilk ve en önemli yayılma istasyonu koltuk altı lenf bezleridir. Bu nedenle meme dokusunun kısmen ya da tümüyle çıkartılmasıyla beraber genellikle o taraftaki koltuk altı lenf bezleri de çıkartılır. Bu işlem nadir de olsa kol şişmesi gibi bazı olumsuz etkilere yol açabilir. Diğer taraftan koltuk altı lenf bezleri özellikle hastalığın erken evrelerinde salim (hastalık tarafından istila edilmemiş) olabilir.
        Nöbetçi (sentinel) lenf bezi örneklemesi işlemi; önce koltuk altı lenf bezlerinin hastalıkla istila edilip edilmediğini anlamak, eğer istila edilmemişse onları çıkartmamak ve lenfatiklerle ilgili komplikasyonlardan kaçınmak mantığı üzerine kuruludur.
        Kanser hücrelerinin lenf kanalları üzerinden yayılırken belli bir sıra takip ettiği kabul edilmektedir. İşte kanser hücreleri tarafından ilk sırada istila edilmiş olabileceği düşünülen lenf bezine nöbetçi (sentinel) lenf nodu denir. Önce bu bez bazı boya ve işaretleme teknikleri ile saptanır ve sadece bu işaretlenen lenf bezi çıkartılıp patolojiye gönderilir. Eğer tutulum yoksa kanser hücrelerinin daha öteye yayılmadığı düşünülür ve koltuk altı lenf bezleri artık çıkartılmaz.
        Çok mantıklı görünen bu yaklaşımın zayıf bir tarafı vardır. Tümör hücrelerinin lenf kanal ağında belli bir sıra takip etmeden atlamalar yaparak da istila yapabileceği gösterilmiştir. O nedenle sentinel lenf bezi örneklemesi yüzde yüz güvenli bir yöntem değildir. Bu nedenle cerrahların bir kısmı tarafından tercih edilmez.
        Ayrıca koltuk altı muayenesinde ele gelen lenf bezi büyümesi olan hastalara nöbetçi lenf bezi örneklemesi işlemi uygulanmaz. Çünkü bu hastalarda koltuk altı lenf bezi tutulumu ihtimali %50'nin üzerindedir. Bu tür durumlarda yan etki ihtimaline de katlanılarak lenf bezlerinin etraflıca temizlenmesi şarttır.
        Meme kanserinde hastalığın ilk ve en önemli yayılma istasyonu koltuk altı lenf bezleridir. Bu nedenle meme dokusunun kısmen ya da tümüyle çıkartılmasıyla beraber genellikle o taraftaki koltuk altı lenf bezleri de çıkartılır. Bu işlem nadir de olsa kol şişmesi gibi bazı olumsuz etkilere yol açabilir. Diğer taraftan koltuk altı lenf bezleri özellikle hastalığın erken evrelerinde salim (hastalık tarafından istila edilmemiş) olabilir.
        Nöbetçi (sentinel) lenf bezi örneklemesi işlemi; önce koltuk altı lenf bezlerinin hastalıkla istila edilip edilmediğini anlamak, eğer istila edilmemişse onları çıkartmamak ve lenfatiklerle ilgili komplikasyonlardan kaçınmak mantığı üzerine kuruludur.
        Kanser hücrelerinin lenf kanalları üzerinden yayılırken belli bir sıra takip ettiği kabul edilmektedir. İşte kanser hücreleri tarafından ilk sırada istila edilmiş olabileceği düşünülen lenf bezine nöbetçi (sentinel) lenf nodu denir. Önce bu bez bazı boya ve işaretleme teknikleri ile saptanır ve sadece bu işaretlenen lenf bezi çıkartılıp patolojiye gönderilir. Eğer tutulum yoksa kanser hücrelerinin daha öteye yayılmadığı düşünülür ve koltuk altı lenf bezleri artık çıkartılmaz.
        Çok mantıklı görünen bu yaklaşımın zayıf bir tarafı vardır. Tümör hücrelerinin lenf kanal ağında belli bir sıra takip etmeden atlamalar yaparak da istila yapabileceği gösterilmiştir. O nedenle sentinel lenf bezi örneklemesi yüzde yüz güvenli bir yöntem değildir. Bu nedenle cerrahların bir kısmı tarafından tercih edilmez.
        Ayrıca koltuk altı muayenesinde ele gelen lenf bezi büyümesi olan hastalara nöbetçi lenf bezi örneklemesi işlemi uygulanmaz. Çünkü bu hastalarda koltuk altı lenf bezi tutulumu ihtimali %50'nin üzerindedir. Bu tür durumlarda yan etki ihtimaline de katlanılarak lenf bezlerinin etraflıca temizlenmesi şarttır.


20- MEME ALINMASI AMELİYATI (MASTEKTOMİ)

 

         En sık yapılan meme kanseri ameliyatı modifiye radikal mastektomidir. Bu ameliyatta hastalığın bulunduğu meme ve o taraftaki koltuk altı lenf bezleri çıkartılır. Ameliyat genel anestezi altında yapılır. Memeye ait dokular, meme üzerindeki bir kısım cilt ile birlikte göğüs duvarı kaslarına kadar tümüyle alınır. Aynı kesiden koltuk altında kola giden ana damarların üzerine kadar ilerlenerek bölgesel lenf kanalları ve düğümleri çıkartılacak kısma dahil edilir. Memenin bulunduğu bölge düzleşmiş olur. Cilt yatay bir çizgi oluşturacak şekilde yeniden yaklaştırılır. İşlem genellikle 100-150 dakika kadar sürer.         Ameliyattan çıkışta o taraftaki kol sargıyla gövdeye yaklaştırılmış ve ön kol askıya alınmış durumdadır. Ameliyat bölgesinden dışarıya doğru uzanan bir dren (ameliyat sahasından dışarıya uzanan 3-4 mm çapında bir hortum) bulunur.
        Hastanede bir gece yatış yeterlidir. Hasta ameliyattan 5-6 saat sonra ayağa kalkıp gezebilir, yiyip-içebilir ertesi sabah taburcu olabilir. Ameliyat döneminin ağrısız geçirilmesi için ilk 2-3 gün, günde birkaç kez ağrı kesici alınması yeterlidir.
        Hasta ameliyattan çıkarken konulan dren erken dönemde olabilecek sızmaların vakumla dışarıya alınmasını sağlar. Dren çoğu zaman ameliyattan sonraki ilk 3-4 gün yerinde tutulur. Gelen miktar günlük 30-40 mililitrenin altına inince dren çıkartılr.
        Hastanın ameliyatta askıya alınan kolu ilk 4-5 gün kol askısında tutulur. Bu kolun erken dönemde fazla hareket ettirilmemesi, gövdeden fazla uzaklaştırılmaması istenir. Hasta ameliyattan sonra 2-3 günlük aralarla birkaç kez yara bakımı için kontrole çağrılıp pansumanı yapılır. Beşinci günden sonra kolun kontrollü bir şekilde olağan hareketlerine alıştırılması gerekir. Bunun için bir hafta kadar doktor tarafından gösterilen kol egzersizleri uygulanır.
        Hasta 20. gün patoloji raporuyla beraber onkoloji uzmanına gönderilir. Hastaların kemoterapi veya radyoterapi alıp almayacaklarına onkoloji ve radyasyon onkolojisi uzmanları karar verir.


21- ALINANIN YERİNE YENİDEN MEME YAPILABİLİR Mİ?

 

         Evet, plastik cerrahi yöntemlerle bu mümkündür. Komşu vücut dokuları kullanılarak diğer taraftaki hastalıksız memeye benzer bir yapı oluşturulabilir.
        Bu işlem, meme alınması ameliyatıyla aynı seansta yapılabileceği gibi, altı ay kadar beklendikten sonra da yapılabilir. Beklemekten maksat hastalığın büyük ölçüde kontrol altına alındığından emin olunmasıdır.
        Bekleme döneminde geçici bir çözüm olarak yapay meme protezi kullanıllabilir. Meme protezi alınan meme bölgesi üzerine haricen konularak özel bir sütyen içinde taşınır. Dışarıdan giysiler üzerinden beden imajının normal görünmesini sağlar.


22- KOLTUK ALTI LENF BEZLERİNİN ÖNEMİ NEDİR?

 

         Lenf sistemi, vücutta hücreler arası alanlarda bazı maddelerin alış verişinden ve artıkların toplanıp uzaklaştırılmasından sorumlu bir dolaşım ağıdır. Bu fonksiyonu lenf kanalları ve lenf bezleri(düğümleri) aracılığıyla yürütür. Memenin lenf dolaşımının çoğu koltuk altındaki lenf bezlerine doğru akar.
        Ancak koltuk altındaki her lenf bezi şişmesinin mutlaka memeyle ilgili olması gerekmez. Ayrıca her lenf bezi şişliği de her zaman ciddi bir hastalık anlamına gelmez. Bunlardan birçoğu enfeksiyonlara bağlı olabilir. Hatta uzun süre önce geçirilmiş bir hastalığın farkedilmeden kalmış kalıntısı olabilir.
        Meme kanseri tanısı almış kadınlarda koltuk altı lenf bezlerinde büyüme saptanması ve hastalığın bu bezlere yayılma oranı önemlidir. Meme kanseri hastalarında muayenede koltuk altında büyümüş olarak ele gelen lenf bezlerinde %50 oranında, ele gelmeyen lenf bezlerde ise %20 civarında hastalık yayılması saptanır. Yayılma varsa hastalık daha ileri evrede kabul edilir ve uzun vadede gidişatın daha olumsuz olması beklenir. Lenf bezine yayılma olmayan hastaların 5 yıldan uzun süre hayatta kalma şansı belirgin ölçüde daha yüksek (%80’in üzerinde) olur.
        Meme kanseri ameliyatında koltuk altı lenf bezleri çıkartılarak (aksiller lenf nodu diseksiyonu) hem gidişat için durum tespiti yapılmış, hem de meme kanserinin önemli yayılma yollarından biri ortadan kaldırılmış olur. Meme kısmen alınsa da tümüyle alınsa da bu dokuların çıkartılması gerekebilir. Bu işlemin yapıldığı hastalardan az bir kısmında ameliyat sonrası kol şişmesi (lenfödem) şeklinde bir yan etki görülebilir.
        Meme kanseri ameliyatı nedeniyle koltuk altı lenf bezleri çıkartılan taraftaki kol, ameliyattan sonra mikroplara ve iltihaplara karşı kısmen savunmasız kalır. Bu nedenle o taraftaki kol yaralanmalardan ve mikrobik bulaşmalardan sakınılmalıdır. O taraftaki kola aşırı ağırlık yüklenmemeli, iğne yapılmamalı ve serum takılmamalıdır.


23- KENDİ KENDİNE MEME MUAYENESİ (KKMM) NASIL YAPILIR?

 

         Her kadın ayda bir kez kendi memelerini gözleyerek ve elle dokunarak kontrol etmelidir.
        EN UYGUN ZAMAN NE ZAMANDIR?
        Adetin başlangıcından itibaren 7.-10. günler arası.
        GÖZLE MUAYENEDE NELERE BAKILIR?
        Önce ayna karşısında ayakta düz dururken, sonra kollar yukarı kaldırılmış pozisyonda, daha sonra ise eller bele bastırılmış pozisyonda memeler dikkatle incelenir. Memelerde şekil, boyut, şişme, çökme deride renk ve biçim değişiklikleri olup-olmadığı kontrol edilir.


24- KKMM - ELLE MEME MUAYENE NASIL YAPILIR?

 

         HANGİ POZİSYONDA YAPILIR?         Önce oturur yada ayakta dik durur pozisyonda sonra sırtüstü yatar pozisyonda yapılır. Yatarken muayene edilecek taraftaki kürek kemiğinin altına küçük bir yastık yerleştirlir ve o taraftaki el başın altına konulur. Memenin düzgün bir daire oluşturacak, dengeli bir şekilde yayılması sağlanır.
        ELLER NASIL KULLANILIR?
        Sağ meme sol elle, sol meme sağ elle muayene edilir.
        PARMAKLAR NASIL KULLANILIR?
        İşaret, orta ve yüzük parmaklarının uca yakın 2-3 santimetrelik dolgun ve yumuşak kısımları yatay konumda bastırılır. Küçük dairesel hareketler yapılarak meme üzerinde ovalama şeklinde gezdirilir. Memenin parmaklar arasında sıktırılarak kontrol edilmesi yanlıştır. Tümüyle normal bir memede bile kitle algısı yaratabilir.
        Ovalamak şeklindeki kontrol içten dışa daireler çizerek veya meme başından çevreye doğru ışınsal dağılım şeklinde ilerlenerek ya da yukarıdan aşağıya doğru meme dokusu taranarak her iki memenin tüm bölgelerine uygulanır.
        Parmaklarla yapılan dairesel hareketler önce memeye yüzeysel planda dokunarak, sonra meme dokusuna hafifçe bastırarak, daha sonra da meme dokusu kibarca eziliyormuş gibi derin planda yapılarak tekrarlanır.
        NE ARANIR?
        Meme dokusu içinde bir kabalaşma veya parmaklar altında sabit veya kayan bir sertlik aranır.


25- KKMM - MUAYENEYİ YORUMLAMAK

 

         MEME DOKUSUNUN HER YERİ HER ZAMAN HEP AYNI KIVAMDA MIDIR?
Hayır. Çünkü meme tek tip bir dokudan oluşmaz. Meme içinde salgı bezleri, salgı kanalları, destek dokusu ve yağ dokusu gibi çeşitli dokular bulunur. Bu bileşenler adet dönemi, hamilelik, emzirme, menapoz ve yaşlanma dönemlerinde değişen hormon düzeylerine bağlı olarak değişimler gösterir.
DOKUYU PARMAK UÇLARI ARASINDA SIKIŞTIRMAK DOĞRU MUDUR?
Hayır. Çünkü bu şekilde bir muayene, memede bir kitle olmadığı halde sanki bir kitle varmış gibi yanlış bir algı yaratabilir. Doğrusu ovalamaya benzer bir hareket yapmaktır.
ERKEN TANI AÇISINDAN SADECE KENDİ MUAYENENİZ YETERLİ MİDİR?
Hayır. Ayda bir kendi kendine meme muayenesi meme kanserinin taraması için çok yararlıdır. Ancak yılda bir kez Genel Cerrahi Uzmanı muayenesi şarttır.


MEME KANSERİ VE LENF ÖDEM

 

         Meme Kanserli hastaların rehabilitasyonu , çok yakın dönemlere kadar belirsizlikler ve yetersiz terapi şekilleri ile süre gelmiştir.Total mastektomi, lumpektomi, aksillar lenf nodu diseksiyonları, radyoterapi gibi omuz-kol kompleksini olumsuz etkileyen girişimler, teknikleri itibarı ile bu bölgede bazı mekanik bozukluklara , lenf sıvısı akımının engellenmesine , kas gücü kayıplarına , yumuşak dokuların sertlik ve yapışkanlıklarına ve eklem limitasyonlarına neden olmaktadır.Bu hastaların karşılaştığı diğer bir sorun ise LENFÖDEMDİR. Yukarıda saydığımız tedavi programlarından bir ya da birden fazlasını kombin şeklinde almak zorunda kalan hastalar, tedavi süreleri bittiğinde kendileri ile başbaşa kalmakta, lenfödem konusunda uyarılmadıkları ve bu konuda özelleşmiş fizyoterapistlerden eğitim almadıkları için , çeşitli komplikasyonlar ve zorluklarla uğraşmak yaşam biçimleri haline gelmektedir. Anlaşılacağı üzere bu durum , yeterli bir fizyoterapi yaklaşımı ile hastanın fiziksel donanımına bir an önce dönmesini ve olası kayıplarının tamirini gerektirmektedir.
        Meme kanseri teşhisi konmuş hastaların Rehabilitasyonu bir ekip çalışmasını gerektirmektedir. Operatör , Onkolog, Radyolog ve Lenf ödem konusunda özelleşmiş fizyoterapistlerle aralarındaki dinamik iletişim , hastanın iyileşmesi ve sonraki yaşamının kalitesi açısından çok önemlidir.
        Lenfödemin tedavisi ile ilgili protokollar ve yaklaşımlarla ilgili çalışmalar henüz netlik kazanmamıştır.Fizyoterapinin en büyük hedefi en erken dönemde ödemin gelişmesini engellemektir. Bu açıdan bakınca koruyucu fizyoterapinin önemi yadsınamaz.Hasta eğer hazırsa , operasyondan önce Lenfödem ve fizyoterapi konusunda eğitime alınmalı , operasyondan sonra etkilenmiş taraf omuz ekleminin rehabilitasyonu ile beraber düzgün postür kazanımı için farkındalık ve onarım çalışmalarına başlanmalıdır.
        Her meme hastasının tedavi planları aynı değildir.Hem cerrahi teknikler , hem onkolojik yaklaşımlar ,tedavi süreleri ,kullanılan ilaçlar ,radyoterapide uygulanan dozlar ve terapi süreleri hastadan hastaya değişmektektedir.Genellikle kemoterapi alan hastaların tedavi süreçlerinin sonuna doğru ve özellikle radyoterapi gören hastaların lenfödemle karşılaşmaları çok sıklıkla karşılaştığımız bir sorundur.Bu durumda Fizyoterapistler olası bir ödem riski için bu süreçlerde hastalarını yakın takibe almalıdırlar.
        Lenf ödemli hastalarda bugün için en etkin tedavi Komplet Dekonjestif Terapi adı ile bilinen yaklaşımdır. Bu tedavi, MLD (el ile yapılan drenaj teknikleri ), drenaj egzersizleri ,öz bakım ve korunma , bandaj uygulama yöntemlerini içeren bütünsel bir yaklaşımdır.
        Yakın zamanlara kadar uygulanan pnömatık cihazların kullanımı KDT ile beraber yok denecek kadar azalmıştır. Çünkü amaç lenf yükünü azaltmak , dolayısı ile Lenfödemde etkili olan proteini damar ortamına geçirmektir.Diğer önemli konu ise suyun geri dönümünü önlemek için tedaviye koldan değil , üst gövde ,karın ve sırtı boşaltarak başlamak , akışı sağlamak ve anastamozları kullanarak filtrasyon ve temizlik işlemlerinin önünü açmaktır.


Meme

MEME KANSERİ

 

         Meme kanseri kadınlarda en sık görülen, habis tümörlerdendir. Amerikan istatistiklerinden öğrenildiğine göre her 11 kadından 1'inde meme kanseri görülmektedir. Yine aynı memlekette yapılan çalışmalar göstermiştir ki: Her 4 kanserli kadından biri meme kanseridir. Aynı durum Türkiye için de geçerlidir; Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı'nda yatırılarak tedavi görmüş 100 kanserli kadın hastanın 27'si meme kanseri olarak tespit edilmiştir; Türkiye'deki bu durum, yukarıda belirtilen Amerika'daki çalışmayı doğrulamaktadır. Böyle bir istatistiki bilgi genellikle tüm dünya için geçerli görülmektedir.
        Kadınlarda 35-65 yaşları arasında meme kanseri en önde gelen ölüm nedenidir. 65 yaşından sonra ise kadınlarda kalp hastalıklarından sonra ölüm nedeni olarak 2'ci sıraya düşmektedir.
        Son 30 yıldan beri meme kanserinin tedavisinde çok büyük gelişmeler olmuştur. Bu gelişmeler sayesinde meme kanserinin 5 senelik ve 10 senelik hayatta kalma oranlarında artma kaydedilmiştir. Ne var ki son zamanlarda meme kanseri olgularında görülen artış, ölüm oranının artmasına sebep olmaktadır.
        Memedeki tümörün oluştuktan sonraki gelişme süresi önemli çalışmalara konu olmuştur. Memede tümör oluştuktan sonra iki katına çıkma zamanı (Tumor Doubling Time; TDT) diye bir kavram vardı; Yani tümörün oluştuktan sonra çoğalarak boyutunun iki katına ulaşması 1 cm büyüklüğe kadar 30 gün olarak kabul edilmektedir. Örneğin 0,5 cm boyutundaki bir tümörün 1 cm ulaşması için 30 gün geçmelidir. Halbuki ilerlemiş 2 cm'den büyük olan tümörlerde ise iki katına çıkma zamanı 140 gün olarak kabul edilmektedir. Demek oluyor ki başlangıç halindeki kanserlerde bölünme, çoğalma işlemleri daha süratli olmakta ve tümünün iki katına çıkma süresi aşağı yukarı 30 gün gibi kısa bir zamanda gerçekleşmektedir. Bu da meme kanserinin erken teşhis edilip süratle tedavi edilmesinin ne kadar gerekli olduğunu göstermektedir. Meme kanserinin iki katına çıkma süresi, yaş, tümörün histopatolojik yapısı, hormonal durum, hastanın sosyoekonomik yaşamı, maruz kaldığı ağır stres, memeye yapılan mikro veya makro travmalar gibi faktörlere bağlı olup, buna göre kısalıp uzamaktadır.


ANATOMİ

 

         Memeler toraksın önünde ve sternumun iki yanında yer alırlar. Büyüklüğü gebelik ve emzirme ile artar, yaşlılık ve zayıflama ile azalabilir. Kapladığı alan 2'nci kosta seviyesinden 6. ve 7'nci kostalar seviyesine, sternum kenarından ön koltukaltı çizgisine uzanır.
        Meme bezi 15 ya da 20 kadar lobdan meydana gelir. Meme parankiminin birimleri salgı yapan asinilerdir. Asiniler bir araya gelerek lobülüsleri; lobülüsler de lobları meydana getirirler. Her lob kendisine ait bir kanalla meme başına açılır. Bu kanallar meme başına açılmadan önce sinüs laktiforus denilen genişlemeler yaparlar.
        Meme bezinin önünde ve arkasında birer fasya vardır. Öndeki yüzeyel fasya memeyi bütünü ile örtmez. Bir yandan deriye, diğer taraftan derin fasyaya uzantılar gönderir. Derin fasyaya giden uzantılar lobları birbirinden tam ve düzgün ayırmayan fibröz bölmeler yapar. İçinde lenf damarlarının bulunduğu bu fibroz doku kuşaklarına Cooper ligamanları denir. Bunlar kanserin ilk belirtileri ve yayılması açısından önemlidir.
        Memede kanlanma: Meme başlıca üç kaynaktan kan alır:
        1- A. Axillaris'in yan torasik dalından
        2- Mammaria internanın perforan dallarından
        3- 2, 3, 4 A. İnterkostal arterlerin yan dallarından. Venler ise arterlere yandaşlık ederler.
        Memenin Lenf Sistemi: Meme kanseri metastazlarını genellikle lenf yolları ile yapar; lenf damarlan memede iki büyük pleksus oluşturur; bunlardan biri areola altındaki yüzeyel pleksus (Sappey), diğeri ise Muskulus pektoralis majörün önünde yer alan derin pleksustur.
        Gerek yüzeyel ve gerekse derin pleksuslardan çıkan ana lenf damarları başlıca üç yolla memenin bölgesel lenf bezlerine ulaşırlar:
        1- Axiller yol: Subareolar pleksustan çıkan lenf damarlan M. pektoralis majörün dış kenarı boyunca ilerleyerek koltuk altı lenf bezlerine ulaşıp subpektoral, apikal, santral, lateral ve supskapular grup bezlere dökülürler.
        2- Transpektoral yol: Memenin derin pleksusundan çıkan lenf damarlan iki pektoral kas arasındaki interpektoral (Rotter) gangliyonuna döküldüğü gibi, yukarı doğru ilerleyerek infraklavikuler ve supraklavikuler gangliyonlara da giderler.
        3- Mammaria interna yolu: Subareolar pleksusun santral ve medial bölgelerinden çıkan bazı lenf damarlan ile derin pleksustan çıkan lenf damarlarının ekseriyeti muskulus pektoralise ve interkostal kasları delip geçtikten sonra plevra önünde bulunan mammaria interna lenf bezi grubuna varırlar.
        Meme kanserinin bu genel yayılma dışında bazı yayılma yolları da vardır:
        a) Bir tarafın meme cildi lenfatikleri karşı tarafın cilt lenfatikleri ile birleşir. Böylece bir memede başlayan kanser öteki memeye ve koltuk altına yayılabilir.
        b) Memenin alt iç kadranı prosessus ksifoideus'un yakınındadır. Bu bölgedeki lenfatikler linea alba'nın üstteki ince parçası ile periton boşluğuna açılabilirler. Alt iç kadran kanserleri bu yolla karaciğer ve pelvis organlarına metastaz yapabilirler.
        c) Memenin alt iç ve alt dış kadranındaki lenfatiklerin bir kısmı rectus abdominis kası lenfatikleri ile birleşir. Bu yolla göbek etrafına, oradan da ligamentum rotundum aracılığıyla karaciğer içine varabilir.
        d) Her iki mammaria interna lenf zincirleri arasında ince bağlantılar vardır. Bundan dolayı bir taraftaki metastazlar kolaylıkla diğer tarafa geçebilirler.


MEME KANSERİNDE ETYOLOJİ

 

         Meme kanserinin etiyolojisi henüz kesin olarak bilinmemekle birlikte, bu konuda yapılmış olan çalışmalarla meme kanserinde etken olabilecek bazı faktör ve ihtimaller üzerinde durulmuştur.
        1- Virüsler: Yapılan deneysel çalışmalarla kanserli ve kansersiz meme olgularının süt kanallarında virüs izole edilmiş ve bu virüslerle deney hayvanlarında deneysel olarak kanser husule getirilmiştir. 1936 MTV (Meme Tümörü Virüsü) adı verilen bir virüsün farelerde meme kanseri yaptığı gösterilmiştir. Ancak bugüne kadar yapılan çalışmalar insanlarda benzer bir virüsün varlığını saptanamamıştır.
        2- Onkogenler: Son zamanlarda üzerinde sıklıkla durulmaktadır. HER-2/Neu protoonkogen adı verilen ve epidermal büyüme faktörü genine çok benzeyen bir genin etkisi bazı tümör hücrelerinde saptanmıştır.
        3- Genetik faktörler: Pozitif bir aile anamnezi riski artırır, fakat bunun kantitatif önemi kesin değildir. Meme kanserlerinde yakın bir aile riskinin (anne, anneanne, kız kardeş gibi) mevcut olduğu yapılan çalışmalarla gösterilmiştir. Bu yönde çalışmaları ile ün yapmış olan Anderson aile riskini aşağıda belirtilen durumlara bağlı olduğunu bildirmiştir. Birinci derece akrabalarda, meme kanseri görünümü, premenopoz ve postmenopoz devrelerde ve meme kanserinin tek taraflı ve iki taraflı olmasına göre değişik olmaktadır.
        a) Tek taraflı meme kanserinde (unilateral) menopoz öncesi devrede aile risk faktörü kontrol gruba nazaran 3 kere daha fazla olmaktadır.
        b) Tek taraflı meme kanserinde menopoz sonrası devrede aile risk faktörü 1,5 misli daha fazla olmaktadır.
        c) İki taraflı (bilateral) meme kanserinde, menopoz öncesi devrede, kontrol grubuna göre 8,8 defa daha fazla olmaktadır.
        d) İki taraflı meme kanserinde menopoz sonrası devrede 4,5 defa daha fazla görülmektedir.
        Bu çalışmaların ve istatistiki bilgilerin ışığı altında meme kanserlerinde yakın aile riskinin var olduğu kesin olarak söylenebilir. Bu bakımdan yakın aile riski olan kişilerin şikayetleri olmadığı taktirde dahi senede bir defa meme kontrolünden geçmesi gerekmektedir.
        4- Reprodüktif ve hormonal faktörler: Meme kanserinin oluşumunda memenin hormonal regülasyonu önemlidir.
        Kadınlardaki östrojen salgısı meme kanserini artıran riskler arasındadır. Kandaki östrojen hormon seviyesinin yüksek olduğu devreler kanser oluşumu yönünden risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Östrojen hormon seviyesinin yüksek olduğu devrede (gebelik, süt verme) oluşan kanserlerin gelişimi maalesef çok hızlı, prognozu ise kötü olmaktadır.
        Yine hormonal aktivasyona bağlı olarak ilk menses yaşının erken olması ve geç menopoz, ilk hamileliğin geç yaşta olması meme kanseri açısından yüksek risk oluşturmaktadır. 20 yaşın altında ilk doğumunu yapan kadınlarda kanser riski 4 misli daha azdır. Laktasyonda over fonksiyonları inhibe olduğundan risk yine azalmaktadır. Çok çocuklu ve uzun emzirme süreli kadınlarda meme kanseri oldukça az görülmektedir.
        Gelişi güzel, doktor kontrolü olmadan kullanılan östrojen hormonu da meme kanseri için bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Menopoz semptomlarını hafifletmek için verilecek östrojen hormon dozu çok iyi ayarlanmalıdır.
        Yapılan çalışmalar oral kontraseptiflerin meme displazisine sebep olacağı, fakat meme kanseri artışı ile bir bağlantısı olmadığı gösterilmiştir. Ancak, oral kontraseptif olarak çoğunlukla progesteron kullanan genç kadınlarda meme kanseri insidansının arttığını iddia eden bir görüş vardır.
        Meme kanserinde östrojen (ER) ve progesteron (PgR) reseptörlerini tayini de son derece önem taşımaktadır.
        İlk defa 1896'da tümörle meme dokusunun hormon bakımından farklı özellikler gösterdiğine Beatson işaret etmiştir. Son zamanlarda ise tümörlü dokularda hormon reseptörlerinin önemi anlaşılmış ve buna daha fazla ilgi duyulmağa başlanmıştır. Östrojen ve progesteron reseptörlerinin tayini, yani hormonal manipülasyonlar son 15 seneden beri meme kanserlerinde ve metastatik meme kanserlerinde yaygın olarak uygulanmaktadır. Tedavi uygulamalarının ayarlanabilmesi bakımından reseptör tayinleri önemlidir. Bu öneminin anlaşılmasından sonra taze dondurulmuş doku kültürleri üzerinde çalışmalar başlamıştır. Operatör ameliyat esnasında (ER veya PgR) tayini için aldığı tümörlü doku parçasını formalinlemeden, normal dokudan dikkatle temizlemeli ve incelemeyi yapacak deneyimli bir laboratuara göndermelidir. Bundan alınacak cevaba göre antiöstrojen ilacın kullanılıp kullanılmayacağı tayin edilecektir. Östrojen reseptör pozitif gelirse antiöstrojen hormon Tamoxifene (nolvodex) hastaya verilecektir. Antiöstrojen hormon 10 mg'lık tabletlerinden günde 2 defa sabah akşam olmak üzere verilecektir. Bazılarına göre antiöstrojen tedavi 2,5-3 sene, bazılarına göre ise daha uzun süre önerilmektedir. Antiöstrojen hormon (medikal ooferektomi) meme kanseri metastazlarında da kullanılmaktadır.
        5- Yaş: Meme kanseri epidemiyolojisinde yaş da önemli bir faktördür. Yapılan istatistiksel çalışmalarda meme kanseri en çok 40-70 yaş grubunda görülmekte ise de son on seneden beri daha erken yaşlarda, 18-40 yaş grubunda da görülmeye başlamıştır.
        6- Beslenme: Beslenmedeki düzensizlikler, bilhassa yüksek yağ alımı (satüre yağ), şişmanlık, meme kanserinin risk faktörleri arasında sayılmaktadır; yağlarda bulunan bazı maddelerin östrojen hormonunu artırmak suretiyle meme kanseri etiyolojisinde rol oynadığı kabul edilmektedir.
        7- Geçirilmiş meme hastalıkları: Memede oluşan ve geçirilmiş kronik mastitis, fibrokistik hastalık, fibroadenom, intraduktal papillom gibi selim hastalıkların, meme kanseri riskini artırdığı kabul edilmektedir.
        8- Diğer faktörler: İyonize radyasyona maruz kalma (Atom bombası, gereksiz yere çok sayıda mamografi çektirmek, cilt hastalıklarında radyoterapi uygulanması), geçirilmiş diğer organ kanserleri (endometrium, kolon vb) bazı ilaçlar (rezerpine, fenotiazin, metil dopa vb.) meme kanseri gelişiminde suçlanmaktadır (Tablo: 2).


PATOLOJİ

 

         Meme kanseri, yapılan çalışmalara göre sol memede biraz daha fazla görülmektedir. Vakaların % 5- 0'unda primer olarak bilateraldir. Hastaların 1 /3'de multifokal gelişebilmektedir. Bu özellikler daha sık olarak lobüler tipte görülür. Tümörün lokalizasyonu bakımından en çok %50 oranında üst dış kadranda görülmektedir. Areola bölgesinde %20, diğer kadranlarda alt dış, üst iç ve alt iç de ise aşağı yukarı eşit oranda %10 görülmektedir. Bizim çalışmalarımız da yukarıdaki oranlara uymakta olup kanser en çok üst dış kadranda görülmektedir.
        Meme kanserleri kökenlerini aldıktan histolojik yapılara göre sınıflandırılır. Asinüslerden gelişen karsinomlar lobüler (%10), duktusların epitelinden gelişen karsinomlar duktal (%90) karsinom adını alırlar.
        Bu iki ana gruba dahil olan karsinomlar, bazal membranı geçip geçmediklerine göre (invaziv) infiltratif ve noninfiltratif olarak iki alt gruba ayrılırlar.
        Yüksek risk grubu Düşük risk grubu Göreceli risk
        Risk faktörü
        Yaş yaşlı genç >4.0
        Sosyoekonomik durum yüksek düşük 2,0-4,0
        Medeni durumu hiç evlenmemiş evli 1,1-1,9
        Yaşadığı bölge büyük şehir kırsal bölge 1,1-1,9
        Doğduğu yer Kuzey Amerika Asya >4.0
        Kuzey Avrupa Afrika
        Doğurmuş olup olmadığı doğurmamış doğurmuş 1.1-1,9
        İlk hamilelik yaşı >30 yaş <20 yaş 2,0-4,0
        Premenopozal ooferektomi yok evet 2,0-4,0
        Menopoz yaşı geç erken 1,1-1,9
        Menarş yaşı erken geç 1,1-1,9
        Postmenopozal vücut ağırlığı şişman zayıf 1,1-1,9
        Bir memede kanser hikayesi var yok 2,0-4,0
        Selim proliferatif lezyon hikayesi Var yok 2,0-4,0
        Anne ve kız kardeşte meme kanseri hikayesi var yok >4,0
        Primer endometrium veya over kanseri hikayesi var yok 1,1 - 1,9
        Mammografide parankimal patern Displazik parankim Normal parankim 2,0-4,0
        Göğüs bölgesine radyasyon hikayesi yüksek doz minimal maruz kalma 2,0-4,0
        Tablo 2: Kadınlarda meme kanseri risk faktörleri

        Buna göre belli başlı meme kanseri tiplerinin sınıflandırılması. Tablo: 3 gösterilmiştir.
        A- İntraduktal karsinom
                1- Noninfiltratif
                2- İnfiitratif
                        a) Papiller karsinom
                        b) Komedokarsinom
                        c) Medüller karsinom
                        d) Kolloidal karsinom
                        e) Tubuler karsinom
                        f) Skiröz
                3- Paget hastalığı B- Lobüler karsinom
                1- Noninfiitratif
                2- İnfiltratif
        C- İnflamatuar meme karsinomu
        D- Meme sarkomu
        E- Diğer nadir tip meme kanserleri patolojik sınıflandırma
        Tablo 3: Meme kanserinde patolojik sınıflandırma

        Skiröz kanser
        Lobüler
        Medüller
        Komedo
        Koloidal
        Papiller %78
                % 9
                % 4
                % 5
                % 3
                % 1
        Tablo 4: İntraduktal infiltratif meme karsinomlarında görülme oranı


İNTRADUKTAL İNFİLTRATİF KARSİNOM

 

         a) Papiller karsinom: Genellikle 70 yaş civarında görülen tümörlerdir. Boyutları 2-3 cm'yi geçmeyen küçük tümörler olup morfolojik olarak çok katlı epitelyal hücrelerin papiller yapılar oluşturması ile karakteristiktir. Aksiller lenf nodlarına yayılımı oldukça yavaştır. Dolayısı ile 5 ve 10 yıllık sürvileri çok iyidir.
        b) Komedokarsinom: Papiller kanser gibi kanal içine büyüme eğilimindedirler. Zamanla kanal içi tümör hücreleri ile dolmaktadır. Kanal duvarında fibröz doku artar, kanal duvarı kalınlaşır, yer yer genişleme ve kalsifikasyonlar oluşur. Tümör kesildiğinde veya meme dokusu sıkıldığında nekrotik artıkların beyaz kurtçuklar tarzında çıkması karakteristiktir. Yavaş büyüyen bir tümör olup prognozu iyidir.
        c) Medüller karsinom: Kaynağını geniş kanal epitelinden almaktadır. Genellikle meme dokusu içinde derinde yer alan yumuşak, kanamaya eğilimli, mobil tümörlerdir. 3 cm çapına ulaşanlarda meme cildinde kitlenin yaptığı bombelik gözlenebilir. Histolojik olarak lenfositler ve plazma hücrelerden oluşan yoğun lenforetiküler infiltrasyon söz konusudur. Çoğunlukla menopozdan önce görüldüğünden fibroadenom ve fibrokistik hastalık ile karışabilmektedir. Kısa zamanda büyüyerek dev boyutlara ulaşabilir. Olguların %40'ında aksiller tutulum saptanmıştır. Oldukça geç lenfatik tutulum olmaktadır.
        d) Kolloidal karsinom (Müsinöz karsinom): Genellikle yaşlı popülasyonda görülmektedir. Meme kanserlerinin %2'sini oluşturur. Kesit yüzeyleri jelatinimsi bir yapıdadır. 1/3 hastada aksiller tutulum gözlenir. Histolojik olarak gruplar halindeki tümör hücreleri müsin ile çevrilmiştir. Klinik ve prognoz açısından medüller karsinomlara benzemektedir.
        e) Tubuler karsinom: İyi differansiye tümörler olup tüm meme kanserlerinin %2'sini oluşturur. Mamografi ile kolaylıkla tanı konulmaktadır. Mikroskobik olarak tek sıra neoplastik hücrelerin gelişigüzel tubuler yapı göstermesi karakteristiktir. Siderozan adenosis gibi selim hastalıklarla karıştırılabilir. Tubuler kanser sıklıkla menopozal dönemde görülmektedir. %10 olguda aksiller metastaz söz konusudur. Bu tümörlerde çok iyi sürvi oranları elde edilmiştir.
        f) Skiröz karsinom: En sık rastlanan invaziv duktal karsinomdur. Palpasyonda sınırları belirlenemeyen, ağrısız, çok sert, soliter tümörlerdir. Morfolojik olarak boyutları 2-5 cm'ye kadar ulaşan ışınsal uzantılar gösteren tümörlerdir. Tümörün büyümesi esnasında fibrozise bağlı olarak Cooper ligamanlarında oluşturdukları kısalmalar nedeniyle meme başı ve cilt çekilmelerine neden olmaktadır. Cilt infiltrasyonu neticesinde cilt lenfatik dolaşımını bloke etmesi ile ciltte portakal kabuğu manzarasını (peau dorange) oluşturur. Tümör kesitinde nekroz ve kalsifikasyon odaklan gözlenir.
        3- Paget hastalığı: Meme başında kronik, ekzematiform lezyonlar şeklinde görülmektedir. Aslında intraduktal karsinomların özel bir şeklidir. İlk olarak 1874 yılında Sir James Paget tarafından tarif edilmiştir. Meme başının hemen altındaki duktuslardan kaynağını alarak areolayı infiltre eder. Meme başı hiperemik, ödemli ve ağrılıdır. Bazen kabuklanmalara ve ülserasyonlara kadar gider. İleri dönemlerde kanal içindeki tümör kolayca palpe edilebilir. Histolojik incelemede epidermisin büyük, vakuollü tipik paget hücreleri ile dolu olması tam koydurucudur. Paget hücrelerinin kaynağı tartışmalıdır. Duktal maligniteler çoğunlukla invaziv karakterde olmalarına rağmen paget hastalığı duktal kaynaklı in situ karsinomlarla ilgilidir. Tüm meme kanserlerinin %2'sini teşkil eder. Özellikle post-menopozal dönemde meme başında ekzema tarzında birkaç hafta süren kaşıntılı lezyonlardan şüphelenilerek biyopsi yapılmalıdır.


NONİNFİLTRATİF KARSİNOMLAR (İNSİTU KARSİNOM)

 

         İntraduktal karsinoma insitu:
        Duktal kanal epitelinden kaynağını alan fakat bazal membranı geçmeyen, segmental yayılım gösteren kanserlerdir. Meme kanserleri arasında %5'i teşkil eder. Genellikle erken menopozal dönemde görülmektedir. Bu kanserler tümörün differansiyasyonu ve nekroz durumuna göre solid, papiller, kribriform veya komedo şeklinde olabilir. Bunların içinde komedotip kalsiyum biriktirmesi ile tipik radyolojik bulgu oluşturmakta ve diğer tiplere göre daha saldırgan ve kötü prognozla seyretmektedir. Duktal insitu kanserlerde frozen section ile tanı konulması çok doğru olmamaktadır. Genellikle tümörden, invazyonunun araştırılması amacıyla multipl kesitler alınmalıdır. Bu nedenle en doğru tanı parafin kesitler ile konulabilir Klinik olarak memede kitle, meme başı akıntısı ve ağrı olabilir. Mamografide mikrokalsikasyonlar görülmektedir. %1-2 olguda ise koltuk altı lenf tutulumu söz konusudur.
        Lobüler karsinoma insitu
        Premenopozal kadınlarda 44-47 yaş arasında görülmektedir. Erkeklerde lobuler insitu kanser söz konusu değildir. Lobülü döşeyen hücrelerin proliferasyonu karakteristiktir. Bazı olgulardaki mammografik mikrokalsifikasyon bulgusu dışında klinik ve radyolojik bulgu vermemektedir. Herhangi bir nedenle yapılan meme biyopsisi esnasında patolojik olarak tespit edilmektedir. %5 olguda aynı zamanda invaziv meme kanseri ile birlikte bulunmaktadır. %60-90 oranında multisentrik ve %50-70 olguda bilateral memede tespit edilmektedir. %1 olguda aksiller tutulum olabilir. Bu özellikleri nedeniyle lobüler karsinoma insitu'da uygulanacak cerrahi yöntem en azından simple veya subkütan mastektomidir. astayı hastaneden daha çabuk taburcu etmek için trokar uygulama bölgelerine uzun etkili bir lokal anestezik enjekte ederler.


İNFLAMATUAR MEME KARSİNOMU

 

         Tüm olguların %3'ünü oluşturan en malign meme kanseri türüdür. Bu kanserde belirli bir histolojik yapı tipi belirlemek güçtür. Klinik olarak süratle büyüyen, ağrılı ve gergin, kızarık meme söz konusudur. Cilt eritematöz, ödemli ve sıcaktır. Bu yapısı ile akut mastit ile karıştırılabilir. Kesin tanı yapılacak biyopside subdermal lenfatiklerin tümör hücreleri ile dolu olmasının saptanması ile konur. Bu olgularda yapılacak cerrahi girişim fazla anlamlı olmamaktadır. Radyoterapi, hormonoterapi ve kemoterapi daha yararlıdır. Uzak metastaz çok kısa sürede oluşmakta ve sürvi aylarla sınırlanmaktadır.


MEME SARKOMU

 

         Memenin oldukça nadir görülen kanserlerindendir. Görülen en yaygın sarkom büyük kısmı selim olan "sistosarkoma filloides" (Dev fibroadenomlar)'in habis olan 1/10'luk kısmıdır. 40 yaş civarında sık görülmektedir


MEME KANSERİNDE YAYILMA

 

         Meme kanserinde yayılma üç şekilde olmaktadır.
        1- Yerel yayılma: Tümör çok küçük boyutlarda yani daha başlangıç halinde iken hiçbir yayılma göstermez. Bu dönemde teşhis edildiği takdirde (erken teşhis) meme kanserine yapılacak olan tüm tedavi girişimleri neticesinde yüzde yüz iyi sonuç alınmaktadır. Tümör büyüdükçe meme dokusu içinde her yönde büyümeye ve gelişmeye başlar. Cilt lenfatiklerini ve bölge damarlarını tümör hücreleri ile doldurarak, tümörün bulunduğu bölge cildini infiltre ederek cildin traksiyonuna ve çukurlaşmasına sebebiyet verir. Ciltteki infiltrasyon sonucu gelişen lenf ödem portakal kabuğu görünümünü oluşturur.
        Tümör, geliştiği meme dokusu içinde her boyutta lokal yayılma yaparken, derinlemesine de ilerleyerek pektoralis major fasya ve adelesini de infiltre edebilir. Ayrıca cilt infiltrasyonu neticesinde zamanla ciltte gittikçe büyüyen ülserasyonlar husule gelir. Gerek cilt ülserasyonları, gerekse pektoral adalenin infiltrasyonu, ilerlemiş meme kanseri olarak vasıflandırılır.
        2- Lenfatik yayılma:
        Meme kanserinde tanı konulduğunda %50 oranında bölgesel lenfatik nodlar tutulmuştur.
        Lenf damarlarının atipik hücrelerle dolması neticesi (permiation suretiyle yayılma) ilerleyerek yakın ve uzak lenf bezlerini infiltre ederler.
        Meme kanserlerinin ¾ aksiller lenf nodlarına metastaz yapmaktadır. Tümör koltuk altına sırasıyla lateral, skapuler, santral ve apikal lenf nodlarına yayılırken bazen bu sıranın dışına çıkarak diğer bölge lenfatiklerine hatta karşı koltuk altı lenf nodüllerine bile yayılabilmektedir.
        Genel olarak atake olan bölgesel lenf bezleri; pektoralis major adelesi dış kenarı, aksiller, infraklaviküler, supraklavikuler, juguler ve arteria mammaria interna gruplandır.
        3- Kan yolu (Hematojen yol) ile yayılma:
        Venöz sistem içine giren kanser hücreleri uzak metastazlar yapmaktadır. En çok kemiklerde, sıklıkla vertebra, femur, pelvis, humerus ve kostalara metastaz yapmakta ve hatta patolojik kırıklara sebebiyet verebilmektedir. Yine sırasıyla akciğer, plevra, karaciğer, sürrenal ve beyine meme kanserinden kan yolu ile yayılma görülmektedir.


EVRELEME

 

         Meme kanserinin evrelendirilmesinde Columbia ve en sık olarak da American Joint Comittee'nin TNM sistemi evrelendirilmeleri kullanılmaktadır (Tablo 5, 6 ve 7).
        I- Columbia Sistemi
        Evre A: Meme derisinde ödem, tümörün göğüs duvarına infiltrasyonu ve diğer belirtilerin hiçbirisi yoktur. Koltuk altı lenf bezleri tutulmamıştır. Bu evre meme kanserinin erken teşhisi demektir.
        Evre B: Meme derisinde ödem, infiltrasyon, ülserasyon yoktur. Koltuk altı lenf gangliyonları palpasyonda pozitif olup mobildir ve 2 cm'den küçüktür.
        Evre C: Aşağıdaki kriterlerden birisi mevcuttur:
        Meme derisinde 1/3'den az ödem
        Göğüs duvarına fiksasyon
        Deride ülserasyon
        Koltuk altında 2,5 arası büyük yaygın gangliyonlar
        Cilde fikse gangliyonlar
        Evre D: Aşağıdaki kriterlerden birden fazlası bulunabilir:
        Evre C'deki kriterlerin iki veya daha fazlası
        Geniş cilt ödemi
        Satellit deri nodülleri
        Enflamatuar tip kanser
        Supraklavukilar metastaz
        Parasternal metastaz
        Kolda ödem
        Uzak metastaz
        Tablo 5: Meme kanserinde evreleme sistemi.
        TNM Sistemi T = Tümör
        N = Nodül
        M = Uzak metastaz
        T0: Tümör çok küçük palpabl değil
        T1: 2 cm'den küçük tümör, hiçbir fiziksel belirti yok.
        T2: 2 cm'den büyük tümör, deride çekilme ve meme başında retraksiyon
        T3: Tümörün boyutları 5 cm veya 5 cm'den büyük, cilt infiltrasyonu, deri ödemi mevcut.
        T4: Tümörün boyutları belirsiz, -cilt, meme başı retraksiyonu, ciltte ülserasyon-pektoral kaslara veya göğüs duvarına infiltrasyon mevcut.
        N0: Koltuk altı gangliyon palpe edilmiyor
        N1: Koltuk altı gangliyon 1 veya 2 palpe ediliyor, mobil.
        N2: Gangliyon 2'den fazla, kısmen mobil
        N3: Koltuk altı gangliyon dolu, fikse.
        M0: Metastaz yok
        M1: Metastaz bir yerde
        M2: Metastaz birden fazla yerde.
        Evre TIS - in situ karsinom
        Evre I- T1N0M0
        Evre II- T0N1M0
        T1N1M0
        T2N0M0
        T2N1M0
        Evre Illa- T0N2M0
        T1N2M0
        T2N2M0
        T3N0M0
        T3N1M0
        T3N2M0
        Evre IIIb- Herhangi T N3M0
        Evre IV- Herhangi T herhangi N M1
        Tablo 6: Meme kanserinde evreleme sistemi.
        Evre 5 yıllık sağ kalım oranı
        I Tümör 2 cm'den küçük ve tutulmuş gangliyon yok. %90
        II Tümör çapı 2.'den büyük, eğer gangliyon varsa fikse değil. %75
        III Tümör çapı 5 cm. büyük, deri ve göğüs duyan infiltrasyonu, supraklaviküler lenf adenopati mevcut. %45
        IV Uzak metastaz. % 5
        Tablo 7: American joint comittee sistemine göre

        TANI
        I- Anamnez: Hastanın sorgulanmasında Tablo'da belirtilen risk faktörleri araştırılmalıdır.
        II- Klinik muayene:
        a) İnspeksiyon: Meme başı istikameti normalde aşağı ve dışa doğrudur. Meme başının tümörle infiltrasyonuna göre ise yukarı, içe veya dışa doğru olur.
        Meme başı retraksiyonu (başın içeri çekilmesi) 2 sebepten ileri gelir.
        Konjenital (Doğuştan): Bu halde meme başı iki parmak arasında sıkıldığı zaman, başı dışarı doğru çıkarmak mümkün olur.
        Akkiz (Sonradan oluşma): Bu da iki şekilde oluşur: geçirilmiş ve kronikleşmiş meme iltihabından veya bu bölgeye yakın, multisenter meme kanseri infiltrasyonundandır. Bu hallerde meme başı iki parmak arasında sıkıldığında başın dışarı çıkarak eski halini alması mümkün olmaz. Areolada pigmentasyon artışı, (fizyolojik olarak gebelikte ve lohusalıkta olabilir) yalnız meme başını tutan Paget hastalığında görülmektedir.
        Meme cildi damarlanmasında aşikar bir artma bilhassa meme sarkomlarında, sistosarkoma filloides de oluşmaktadır.
        Memede dışa doğru gelişmiş bir şişlik görülebiliyor mu? Bu da memede gelişen büyük çaptaki tümörler için karakteristiktir.
        Meme cildinde hiperemi, ülserasyon görülüyor mu? Bu durum çok ilerlemiş, eksülsere olmuş meme kanserleri için önemlidir.
        Meme cildinde içeri doğru çekilme, ciltte çukurluk yani cilt traksiyonu (Kapitonaj belirtisi) mevcut mu, bu da kanserle cildin infiltrasyonunu göstermesi bakımından çok önemlidir.
        Tümörün olduğu bölgedeki ciltte lenfatik dolaşımın blokajı neticesinde portakal kabuğu (peau d'orange) görünümü oluşabilir.
        Tüm bu inspeksiyon bulgularının tespiti, maalesef meme kanserinin ilerlemiş olduğunu göstermektedir.
        b) Palpasyon Bulguları (Elle Muayene): Memenin ilk muayenesinde, hastanın beline kadar üst kısmmın soyunukve oturur vaziyette olması iyi bir palpasyon için önemlidir.
        Memenin palpasyonu: Hekim, oturan ve hazır vaziyette olan hastanın karşısına geçer, memenin tümörü el ayası içine alarak, göğüs duyan arasında, hafifçe ezercesine derin derin palpe eder. Hekim ele gelen ve şüpheli olan bölgedeki sertliği daha iyi anlayabilmek için parmaklarla o bölgeye konsantre olur ve parmak uçlarıyla yavaş yavaş palpe ederek sertliğin karakterlerini daha iyi anlamaya çalışır. Ayrıca diğer bölgeleri de parmaklarla inceden inceye palpe eder. Palpasyonla tespit edilen kitlenin aşağıda belirtilen özellikleri araştırılmalıdır.
        1- Tümörün lokalizasyonu: Meme, meme başından geçen dikey ve yatay çizgilerle 4 kadrana (üst dış - üst iç - alt dış - alt iç) ve bir de areola bölgesi olmak üzere beş bölgeye ayrılır. Palpasyon sonucu tümörün hangi kadranda olduğu belirtilmelidir.
        2- Tümörün büyüklüğü: Palpe edilen tümörün boyutları yaklaşık olarak santimetrik veya milimetrik olarak bildirilir.
        3- Tümörün kıvamı: Çok sert mi, orta sertlikte mi, kistik mi olduğu belirtilir.
        4- Tümörün hareketli olup olmadığı: İleri dönem meme kanserleri cilde veya pektoral adeleye yapışarak hareketsiz hale gelebilir. Pektoralis major adalesine ve fasyasma infiltre olup olmadığının araştırılması, tedavisi ve evresi bakımından önemlidir. Bunun araştırılması şu şekilde yapılmaktadır: Hastanın hasta olan taraftaki kolu, beline sıkıca tutturulur ve hastaya kolunu geriye doğru kasması ve öylece kalması söylenir. Bu halde hekim tümörü palpe eder ve hareket ettirir. Şayet pektoral adele kasıldığı halde tümör rahatlıkla oynatılabiliniyorsa, tümör pektoralis ve fasyasına infiltre değildir. Tümör hareket etmiyorsa, o zaman derin tabakalara (Fasya, adeleye) infiitre olduğuna karar verilir.
        5- Tümörün palpasyon esnasında ağrılı olup olmadığı: Kanserler palpasyonla genellikle ağrısızdır. Ancak eksülsere olan tümörler ağrılıdır. Ağrılı olan memedeki sertlikler, çoğunlukla selim lezyonları düşündürmelidir.
        Meme palpasyonu tamamlandıktan sonra sırasıyla pektoral adele dışı, koltuk altı, üst ve alt klaviküler çukur, boyun lenf gangliyonları palpe edilmeli, varsa, lokalizasyonlar, adetleri, boyutlar kaydedilmelidir. Hasta olan meme muayenesi tamamlandıktan sonra, aynı şekilde diğer meme de klinik muayeneden geçirilmelidir.

        III- Mamografi
        Mamografi, X-ışınlan kullanılarak hassas filmler ile meme hastalıklarının incelenmesinde kullanılan bir yumuşak doku radyolojik tetkikidir. Tecrübeli ellerde, kanseri tespit etmek veya teşhisine yardımcı olmak bakımından yararlıdır. Bugün meme kanseri taramalarında yaygın olarak kullanılmaktadır. İdeal mamografi menstruasyondan bir hafta sonra çekilmelidir.
        Mamografi memede henüz palpasyonla tespit edilemeyen lezyonları göstermesi açısından çok değerli bir tanı aracıdır. Mamografi ile %80 tam koymak mümkündür.
        Mamografinin yapılması gereken durumlar:
        1- Kitle taramalarında yapılmalıdır.
        2- Memesinden şikayeti olan her kadına yapılmalıdır.
        3- 40-65 yaş gruplarına şikayeti olsun olmasın senede bir defa yapılmalıdır.
        4- Meme kanseri yönünden risk grubunda olan kadınlarda en az 6 ay azami senede bir defa yapılmalıdır.
        5- Selim tabiatlı meme hastalığı geçirmiş olan kadınlarda senede bir defa yapılmalıdır.
        6- Bir tarafta memede kanser tespit edilenlerde, diğer memede araştırma yapılmalıdır.
        7- Aksiller gangliyonu pozitif olanlarda, tümör palpabl değil ise mamografi yardımcı olacaktır. Mamografide kanser lehine aşağıdaki görüntüler oluşmaktadır.
                a) Kalsifikasyon kümeleri, kitle imajı negatif olsa bile serpilmiş kum görüntüsü veren nekrotik duktus içi materyalleri olan mikrokalsifikasyonlar kanser için karakteristiktir. Çoğu zaman çıplak gözle zor görülen bu mikrokalsifikasyonların tespiti için büyüteç kullanılmalıdır. Elle tespit edilemeyen bu mikrokalsifikasyon alanının çıkartılması için radyolojik işaretleme yöntemleri (iğneli tel ile) kullanılmalıdır.
                b) Memede palpe edilen sertliğin, mamografide hudutları belirsiz ve düzensizdir. Memede oluşan kitleler artmış dansite gölgeleri oluşturmaktadır.
                e) Yapısal değişikliklerden trabeküler görünümünün bozulması, fibrozis ve ödeme bağlı şişlik.
                d) Tümörün pürtüklü, düzensiz iğne gibi uzantılarının olması kanser lehinedir. Bu görüntü özellikle skiröz kanser için tipiktir.
                e) Tümör kütlesinin artan metabolizması nedeni ile damarlaşmada artma ve tümör çevresindeki venalarda genişleme oluşur.
        IV- Xeromammografl: Burada imaj, selenyumla kaplı elektrik yüklü alüminyum plaklar üzerinde oluşturulur. Mamografi kadar hatta ondan daha hassas olan bu yöntemde kitle ve damarlar kontrast parankim ise açık renk oluşmaktadır. Pratikte mamografi kadar yaygın kullanılmamaktadır.
        V- Termografi: Tümör kütlesinin normal dokudan 1°C daha yüksek sıcaklıkta olmasına dayanır. Bunun için özel olarak yapılmış, Termograf aleti tümörlü meme dokusu üzerine konularak ısı ölçülür ve kaydedilir. Tanıda diğer yöntemlerin yeterli olması termografinin pratikte kullanımını gereksiz kılmıştır.
        VI- Ultrasonografi
        Bugün mamografi ile birlikte rutin olarak meme tetkikinde kullanılmakta ve başarılı sonuçlar alınmaktadır. Bilhassa renkli olarak yapılan doppler tetkikinde, memedeki mevcut tümörün tüm ayrıntıları ortaya çıkarılmaktadır.
        Meme ultrasonografisi ile ne gibi kriterler elde edilecektir:
                a) Memedeki tümörün boyutları
                b) Tümörün hududunun belirlenmesi kenarların düzenli mi, düzensiz mi olduğu
                c) Memedeki oluşumun içinde sıvı var mı, yani bir kistik hastalık mı? Yoksa solid bir tümör mü?
                d) Mikrokalsifikasyon varsa, bunun habaset bakımından değerlendirilmesi.
        VII- Biyopsi
        Meme kanserinin kesin tamsı, biyopsi ile memedeki şüpheli oluşumdan alınan parçanın histopatolojik muayenesi ile mümkün olur. Günümüzde kliniklerde dört değişik biyopsi yöntemi uygulanmaktadır.
        1- Aspirasyon biyopsisi (İğne biyopsisi): Özel bir iğne ile kolayca ulaşılabilecek konumdaki kitlelere uygulanır. Alman küçük parçaların tetkikinde sonuç negatif ise tekrarlanır, yine negatif gelirse, geçerlilik taşımaz, o zaman açık biyopsi yapılmalıdır. Yani pozitif aspirasyon biyopsileri klinik olarak anlamlıdır.
        2- İnsizyonel Biyopsi: Kanser şüphe edilen oluşumdan bir parça alınarak, yapılan biyopsidir. Bu şekilde uygulanacak biyopsinin bırakılan tümör dokusunun etrafa yayılımını artıracağı için, kısa sürede cerrahi tedavi planlanmalıdır.
        3- Eksizyonal Biyopsi: Açık olarak, kitlenin tümüyle etrafındaki 2-3 cm'lik sağlam dokuyla birlikte çıkarılmasıdır. Yine malign tam konulursa en kısa sürede cerrahi girişim düşünülmelidir.
        4- Frozen section: Şüpheli lezyonlarda uygulanan en ideal biyopsi yöntemidir. Genel anestezi ile uyutulan hastada lezyondan yapılacak biyopsiye patolog tarafından verilecek cevap ile cerrahi tedavinin yönlendirilmesidir. Hasta için gerek psikolojik gerekse verilecek travma açısından en uygun biyopsi yöntemidir. Bugün teşhis için çoğunlukla bu biyopsi metodu tatbik edilmektedir.
        VIII- Sitolojik Muayene:
        Meme başı akıntılarından ve makrokistlerde yapılan ponksiyon sıvısında atipik hücre aranması yöntemidir. Pratik olarak fazla değer taşımamaktadır. Aspire edilen kist sıvısının veya meme başı akıntısının kanlı olması durumunda uygulanması anlamlı olabilir. Meme başı akıntılarında kanalım radyolojik olarak gösterilmesi (duktografi, galaktografi) pratikte daha anlamlıdır.
        IX- Radyolojik tetkikler:
        İleri meme kanseri olgularında metastazlarının değerlendirilmesi bakımından: Direkt akciğer grafisi, kafa ve tüm vücut kemiklerinin direkt radyolojik tetkiki, CT (Computerized Tomographie) (göğüs ve tüm batın), radionucleid inceleme Tc-99 fosfat gibi radyoizotoplarla tüm vücut sintigrafisi, solid organların batın ultrasonografisi yapılmalıdır. Yine opere meme kanseri olgularında rutin takip esnasında bu tetkik y6ntemlerinden faydalanılmalıdır.
        X- Biyoşimik tetkikler:
        Meme kanserinde basit kan tetkiklerinde bir özellik saptanmazken sedimentasyon yüksekliği göze çarpmaktadır. İleri meme kanseri olgularında, kemik metastazlarına bağlı %9 olguda hiperkalsemi, alkali fosfataz yükselmesi saptanmaktadır.
        Yine hastalığın prognozu ve takibi açısından kısmen de olsa meme için değer taşıyan CEA (karsinoembriyojenik antijen), Ca15-3, Ca19-9, Ferritin gibi tümör markerlerinin kanda tespiti faydalı olabilir.


MEME KANSERİNDE TEDAVİ

 

         I- Cerrahi Tedavi
        A- Simple (Basit) mastektomi:
        Burada sadece tümörlü memenin alınmasıdır. Koltuk altı kürajı yapılmaz. Aşağıda belirtilen durumlarda basit mastektomi indikasyonu vardır.
        1- İlerlemiş mültisentrik tümörlerde
        2- İleri derecede lenfatik yayılma gösteren tümörlerde, örneğin, koltuk altı dokusuna fikse, supraklavikular, infraklaviküler, boyun lenf nodları atake ise.
        3- Lokal olarak büyük çapta, fikse, pektoral adele ve fasyaya infiltre tümörlerde
        4- Eksülsere olmuş, kalp ve genel durumu uzun sürecek bir ameliyatı kaldıramayacak olanlarda tuvalet mastektomisi de denilen basit mastektomi gerçekleştirilir.
        B- Genişletilmiş radikal mastektomi:
        Bugün uygulanması tamamen terkedilmiş olup meme ameliyatlarının tarihsel gelişiminin bilinmesi açısından önemlidir. Bu yöntemde pektoralis minör ve majör adeleler, koltuk altı, mammaria interna, supraklaviküler, mediastenal lenf nodları, boyun lenf nodları çıkartılmaktadır (Urban ameliyatı).
        C- Klasik radikal mastektomi:
        Bu teknikte meme, pektoral majör ve minör adeleleri tamamen çıkarılır. Ayrıca koltuk altı lenf kürajı yapılır. 20 sene öncesine kadar, her evredeki meme kanserine tatbik ediliyordu. Bugün ancak pektoral adelelere infiltre, koltuk altı lenfadenopati bakımından dolu ve fikse olan vakalarda iyi bir koltuk altı kürajı yapılabilmesi için bu yönteme başvurulabilir. Bu teknikte cilt geniş olarak çıkartıldığından oluşan defekt cilt greftleri ile kapatılmaktadır.
        D- Modifiye radikal mastektomi:
        Meme dokusunun tamamı ve koltuk altı kürajının yapılması ile karakterizedir. Bu yöntemde pektoralis majör ve minör adeleleri yerinde bırakılmaktadır (Madden tekniği). Madden tekniğinde Level I ve II lenf nod gruplarına kolaylıkla ulaşılmaktadır. Level III nodlara ulaşmada kolaylık sağlayan, pektoralis minör adelesinin çıkartılmasının da ilave edildiği tekniğe Pattey ameliyatı denilmektedir.
        Modifiye radikal mastektominin, göğüs duvarında daha az deformite oluşturması, ameliyat sonrası meme rekonstrüksiyonuna imkan sağlaması, ameliyat sonrası gelişen kol ödemine (lenf ödem) daha az neden olması gibi özellikleriyle radikal mastektomiye üstünlüğü vardır. Yapılan çalışmalarda her iki ameliyatta sürvi açısından fark tespit edilmemiştir. Bu nedenle yaklaşık son 20 yıldan beri bu ameliyat yaygın olarak uygulanmaktadır.
        E- Sınırlı cerrahi yöntemler: (Konservatif yöntemler) (parsiyel meme rezeksiyonları)
        Bu teknikte meme dokusunun büyük bir kısmı ve meme başı korunmaktadır.
        Son 10 seneden beri meme kanserlerinde tatbik edilen bir yöntemdir. İlk defa İngiltere'de başlatılmıştır. Her yakaya tatbik edilmesi mümkün değildir. Ancak endikasyonu çok iyi koymak lazımdır. Hastayı ve ailesini memnun etmek bakımından her ya- kaya tatbik etmek asla doğru değildir. Son zamanlarda sınırlı cerrahi yönteme tabi tutulmuş yerinde indikasyon konmamış yakalarda sıklıkla lokal nüksler ve metastazlar görülmeye başlanmıştır. Tekrar müdahaleye ve adjuvan (yardımcı) tedavi yapılmış hastalar hiç de az değildir. Sınırlı cerrahi ile birlikte mutlaka koltuk altı kürajı da yapılmalıdır. Üç tip sınırlı cerrahi teknik söz konusudur.
                a) Lumpectomie (Tumorectomie): Sadece tümörlü dokunun ve tümörün oturduğu kısmın çıkartılması.
                b) Parsiyel meme rezeksiyonu: Tümörlü sahanın bir kısım meme dokusu ile birlikte ve o bölgenin cildinin çıkarılması yöntemidir.
                c) Kadran rezeksiyonu (Kadrantektomi) Tümörün lokalize olduğu kadranın tamamen çıkarılması. Şayet sınırlı cerrahi yapılmağa karar verilmiş ise kadran rezeksiyonu yapılması en uygun bir yöntemdir. Çünkü bu suretle, cilt lenfatikleri, yüzeyel ve derin lenfatikler geniş olarak çıkarılmaktadır. Aynı zamanda bu işlemle o bölgedeki infiltre damarlar da çıkarılması mümkün olmaktadır.
        Sınırlı cerrahi endikasyonu: Meme kanserinde aşağıda belirtilen durumlarda ancak sınırlı cerrahi tatbik edilmelidir.
        1- Tümörü 2 cm ve 2 cm'den küçük olduğu hallerde
        2- Hiçbir klinik belirti vermemiş ne cilde ve ne de meme başına ait belirti olmaması.
        3- Koltuk altının palpasyonunun negatif olması
        Koltukaltı palpasyonu şüphe uyandırıyorsa, ameliyat esnasında önce koltuk altı kürajı yapılmalı ve Frozen Section ile negatif olduğu tespit edilmelidir.
        4- Memedeki kitlenin periferde yerleşmiş olması
        5- Tümörün histolojik olarak multisentrik özellik taşımaması
        Mastektomi endikasyonu olmasına rağmen bu ameliyatı istemeyen hastalarda uygulanabilir.
        II- Yardımcı Tedavi Yöntemleri
        A- Radyoterapi (Işın Tedavisi):
        Radyoterapi yaşam süresini uzatmada etkisiz fakat lokal nükslerin oluşmasında ve önlenmesinde çok etkili bir tedavi yöntemidir. Genellikle ameliyatlardan sonra adjuvan (yardımcı) tedavi yöntemi olarak kullanılmaktadır.
        Tümör klinik olarak 6 cm.den büyük ve fikse, palpasyonla koltuk altı lenfadenopati mevcut ve fikse ise primer radikal radyoterapi uygulanabilir. Duruma göre primer radyoterapiden sonra cerrahi müdahale yapılabilir.
        1- Tümör durumu Yapılacak Tedavi
                a- Tümör 1 cm ve 1 cm'den küçük Ameliyat (parsiyel rezeksiyon veya
                b- LAP (-) ise modifiye radikal mastektom)
                c- Tümör dış kadranda ER (+) ise anti östrojen hormon
                2- a- Tümör 1 cm ve 1 cm'den küçük Ameliyat + Kemoterapi +
                b- LAP (-) ER (+) ise antiöstrojen hormon
                c- İç kadranda ise
                3- a- Tümör 2 cm ve 2 cm'den büyük Ameliyat + Radyoterapi + Kemoterapi
                b- LAP (-) ER (+) ise antiöstrojen hormon
                c- İç ve dış kadranda veya multisentrik
                4- a- Tümör 2-3 cm'den büyük Ameliyat + Radyoterapi + Kemoterapi
                b- LAP (+) ER (+) ise antiöstrojen hormon
                c- İç ve dış kadranda veya multisentrik
                5- a- Tümör 5-6 cm'den büyük Ameliyat + Radyoterapi + Kemoterapi
                b- LAP (+++) veya daha fazla ER (+) ise antiöstrojen hormon
                c- İç ve dış kadranda veya multisentrik
Tablo: 8
        B) Kemoterapi (İlaçla Tedavi):
        Kanser tedavisinde lokal tedavi olarak kabul edilen cerrahi ve radyoterapi yöntemlerinin tatbik edilmesine rağmen yayılmamış tümörlerde dahi genel nükslerin görülmesi, kanserin lokal (yerel) bir hastalık olmayıp kısa zamanda jenerazile (yaygınlaşan) olan sistemik bir hastalık olduğunu göstermiştir. Kanserin sistemik bir hastalık olduğu kabul edildikten sonra ilaçla tedavi yöntemleri doğmuştı4r. Her üç evrede lokal tedavi olarak yapılan cerrahi ve radyoterapiden sonra mutlaka kemoterapi uygulanmalıdır. Nüks vakalarında kemoterapinin yaşam süresini fazla etkilemediği kabul edilmektedir. Bu bakımdan kemoterapi lokal nüksler ve metastazlar ortaya çıkmadan tatbik edilmelidir.
        Çoğunlukla birkaç ilaç (sitostatik) bir arada olacak şekilde kombine tedavi yapılır. Bazı hallerde cerrahi tedaviden sonra üç haftada bir olmak üzere üç seans kemoterapi, radyoterapiden sonra da üç seans toplam 6 seans kemoterapi yapılmaktadır. Bazı ekollerde ise evvela 3 haftada bir olmak üzere radyoterapiden evvel 6 seans kemoterapi yapılmaktadır. Bazı ekollerde ise, radyoterapiden sonra üç haftada bir olmak üzere 6 seans kemoterapi yapılmaktadır; Kanser sistemik bir hastalık kabul edildiğine göre, kanımızca radyoterapi ve kemoterapi tedavileri beraberce yürütülmelidir. Son zamanlarda İtalyanların geliştirdiği bir metotla, büyük çapta meme tümörlerinde ve koltuk altı pozitif olanlarda, evvela kemoterapi uygulanmakta tümör küçüldükten sonra diğer tedaviler ameliyat ve radyoterapi uygulanmaktadır.
        C) Hormonoterapi (Hormon tedavisi)
        Kemoterapinin hormon tedavisiyle birlikte yapılmasının lüzumlu olduğunu savunanlar çoktur. Bu bakımdan bugün hormon tedavisi olarak sitostatiklerle birlikte prednisolon kullanılmaktadır.
        Genel olarak hormon reseptör (östrojen reseptör) ER (+) ve (Progesteron reseptör) PrR (+) olan olgularda hormonoterapiye cevap oram %60 civarındadır. Premenopoz ve postmenopozda östrojen reseptör (ER (+)) pozitif hastalarda anti östrojenler (Tamoxifene - (Nolvodex), medikal ooforektomi yapmak suretiyle sağlıklı yaşam süresini uzatmaktadırlar. Geç olgularda bile antiöstrojenlere cevap %25 olmaktadır.
        D) İmmünoterapi: (Bağışıklığı kuvvetlendirici, kamçılayıcı tedavi)
        Corynobacterium parvum (CP)
        BCG
        Levamizol
        İnterferon ?, ß gibi bağışıklığı kuvvetlendirici ilaçlar, nüks ve metastaz durumlarında yaşam süresine etkili olabilmektedirler.
        - Meme tümörünün lokalizasyon, büyüklük ve evrelerine göre yapılacak cerrahi ve yardımcı (radyoterapi, kemoterapi ve hormonoterapi) tedavilerinin değerlendirilmesi Tablo 8'de özetlenmiştir.


MEME KANSERLİ HASTANIN REHABİLİTASYONU

 

         Aksiller bölgedeki adalelerin ve lenfatiklerin çıkarılması nedeniyle, mastektomi geçiren hastalarda kol hareketleri ve lenfatik drenaj bozulmuş olabilir.
        Eksersizler: Birçok hastalar için kol eksersizleri özel hekimin müsaadesiyle cerrahi müdahaleden hemen sonra başlamalıdır. Bu tip eksersizler kolda dolaşımın gelişmesine, ödemin önlenmesine ve kolun kısmen fikse bir şekilde donup kalmasının önlenmesine yardım ederler.
        Eğer hastanede birçok mastektomili hasta varsa, düzenli ve programlı dersler uygulanabilir. Belirli bir zaman ve yer belirtilmesi önemlidir, böylece ister sınıfta, ister hastanın yatağının başında olsun, devamlılık sağlanmış olur. Genellikle ameliyat sonrası meme kanserli hasta için çalışılmasında hemşireler çok yardımcıdır.
        Protezler: Memenin normal görünüşünün sağlanması için kullanılan protezler rehabilitasyonun önemli bir bölümünü oluştururlar; hemşireler bunların bulunma yollan ve fiyatlan hakkında bilgi sahibi olmalıdırlar. Meme protezleri konusunda büyük aşamalar yapılmıştır. Çok çeşitli maddelerden yapılmakta ve aksiller defekti de kapsamaktadırlar. Hastanın; sutyen giyebilme zevkini tatmin etmek hiçbir zaman ihmal edilmemelidir. Bu eksternal protezlerin dışında, plastik cerrahi girişimler ile subkütan protez (silikon) yerleştirilmesi de söz konusudur. Yine cerrahi tekniklerle yeni meme oluşturulması (adale kaydırma veya omentum majus kullanılması gibi) mümkündür.
        Lenfödem: Kötü görünüşlü ve rahatsız edici bir komplikasyondur. Hemşireler ve hastalar bazı basit tedbirleri aldıkları zaman bu kadar yüksek oranda görülmez. İntravenöz sıvılar, kan ve diğer ilaçlar, ameliyat edilmemiş koldan verilmeli, hastanın kan basıncı da yine bir taraftan ölçülmelidir. Ellerin ve tırnakların enfeksiyonunu önlemek için özel dikkat sarf edilmeli ve ameliyat sonrası hastalara bahçıvanlık gibi her iki elin de kullanılacağı ağır işleri eldivensiz yapmamaları öğretilmelidir. İlave tedbirler olarak gevşek, sıkmayan elbiselerin giyilmesi sayılabilir.
        Bazı doktorlar şişmeyi önlemek için hastalarına elastik kolluk (bandaj) tavsiye ederler. Havalı cihazlar da bazı özel durumlarda gerekebilir.
        Psikolojik yaklaşımlar: Meme kanserinin tedavisinde birçok psikolojik zorluklar vardır. Tedaviyi üstlenen ekip üyelerinin hastaya ve ailesine karşı anlayışlı ve yardımcı olarak bu problemlerle ilgilenmeleri gereklidir. Bu hastalar vücutlarının belirli bir parçasını kaybetmişlerdir ve dişilik hisleri genellikle tehdit altındadır.
        Kanserle ilgili korkularının dışında, kocalarının sevgisi, çocuklarının ve arkadaşlarının reaksiyonları ve değişmiş olan kendi görüntüleri hakkında endişeli olabilirler. Bu cinsel çöküntü, hastanın kişiliği üzerine hayatının her dönemine etkili olacak derin izler bırakabilir.
        Devamlı Bakım
        Mastektomili hastalar hayatlarının geri kalan kısmında doktorlarının düzenli tıbbi kontrolüne devam etmek zorundadırlar. Bazıları uzun yıllar yaşayarak sıhhatli bir ömür sürecekler, bazılarında ise nüks meydana gelecektir. Geride kalan memenin röntgen filmleri ve diğer uygun testleri uzun bir hayat için gerekli metotlardır. Nüksler zamanında tespit ve tedavi edildiğinde iyi sonuçlar alınabilmektedir.
        Hasta özellikle mastektomi yapılmış taraftaki kolunu enfeksiyonlardan ve aşırı yorulmalardan korumalıdır. Tırnakların aşırı kısa kesilmemesine ve kola herhangi bir yabancı cisim batmamasına dikkat etmelidir.


Cerrahi

 
| * |
Laparoskopik Cerrahi
| * |
Mide - Reflü
| * |
ERCP
| * |
Kolonoskopi Hazırlık
| * |
Gastroskopi
| * |
Mide- EUS
| * |
Fıtık
| * |
Endokrin Cerrahi-Tiroid
| * |
Meme Hastalıkları
| * |
Pankreas
| * |
Hemoroid (Basur)