MİDE REFLÜ

 

Fıtık Cerrahisi

 

         Fıtık karın duvarındaki zayıf noktalardan karnı kaplayan periton zarı ile birlikte karın içi organlarının çoğunlukla barsakların dışarı çıkmasıdır.
        En çok kasık bölgesinde görülür. Erkek nüfusta sıklıkla rastlanır. Karın duvarındaki şişlik ve zaman zaman ağrı ile karakterizedir. Fıtığın tek tedavisi cerrahidir. Tedavi edilmediği takdirde fıtık içerisindeki barsakların sıkışması tehlikeli bir komplikasyondur.
        Günümüzde özellikle ingornal bölge (kasık bölgesi) cerrahisinde laparoskopi daha az ağrı ve erken işe dönme nedeniyle özellikle gençlerde ve sporcularda tercih edilmektedir.


ŞİŞMANLIK

Şişmanlık (Obezite);

 

         Vücut yağ miktarının sağlığı bozacak düzeyde artmasıdır.Enerji alımının enerji tüketiminden daha fazla olduğu durumlarda ortaya çıkar.Şişmanlık sadece estetik açıdan değil bazı hastalıkların ortaya çıkışını kolaylaştırmasını,yaşam süresini olumsuz yönde etkilemesi gibi nedenlerle önemli bir sağlık sorunudur.


ŞİŞMANLIĞA NEDEN OLAN RİSK FAKTÖRLERİ

 

ŞİŞMANLIĞIN BELİRLENMESİ

 

         Bir kişinin şişman olup olmadığının belirlenmesinin en iyi yolu, Beden Kitle İndeksi(BKİ)veya Body Mass Index (BMI) olarak bilinen ve kolaylıkla hesaplanan bir yöntemin kullanılmasıdır.

Beden Kitle İndeksi Nasıl Hesaplanır?

Vücut Ağırlığının (kg olarak),boy uzunluğunun(metre cinsinden )karesine bölünmesiyle hesaplanır.

Örneğin: Vücut Ağırlığı 70 kg,boyu 1.60 m olan bir kişinin beden kitle indeksi;

70/1.602=70/1.60X1.60=70/2.56=27.34 kg/m²dir.


BEDEN KİTLE İNDEKSİ NASIL DEĞERLENDİRİLİR?

 

         Bir kişinin şişman olup olmadığının belirlenmesinin en iyi yolu, Beden Kitle İndeksi(BKİ)veya Body Mass Index (BMI) olarak bilinen ve kolaylıkla hesaplanan bir yöntemin kullanılmasıdır.


BMI DEĞERİ DURUM
   
18.5 Kg/m2nin altıda ise Zayıf
   
18.5-24.9 kg/m2arasında ise Normal Kilolu
   
25-29.9kg/m2arasında ise Hafif şişman(Fazla kilolu)
   
30-34.9 kg/m2 arasında ise Orta derecede şişman(I.Derece)
   
35-39.9 kg/m2 arasında ise Ağır derecede şişman (II.Derece)
   
40 kg/m2 üzerinde ise Çok ağır derecede şişman (III.Derece)

ŞİŞMANLIK AMELİYATLARI

 

         Yemek alımını kısıtlayıcı mide Bandı (kelepçe)
        Bu ameliyatta midenin giriş kısmına yerleştirilen bir band ile hastanın gıda alımı kısıtlanır. Band özel durumlar dışında ideal kilosuna gelse bile çıkarılmaz.Operosyon genel anestezi altında yapılır hasta ertesi gün sulu gıdalarla beslenmeye başlayabilir.
        Mide küçültücü ve gıda emilinini engelleyen ameliyatlar
        Bu ameliyatlar laparoskopik olarak yapılmaktadır.Hasta ne kadar fazla yerse yesin gıda emilimi bozulduğu için kilo kaybeder.Laparoskopik gastrik Bypass en çok yapılan ameliyatlardır.
        Mide Balonu
        Mide içerisine ağızdan endoskopik yolla balon yerleştirilerek şişirilir.Hastada tokluk hissi yaratarak hastanın kilo vermesi amaçlanır. Balon 6 ay sonra çıkarılmak zorundadır. Genel anestezi gerektirmeyen yöntemdir. Balon çıkarıldıktan sonra hastanın kilo alma riski yüksektir.


1- REFLÜ NASIL BİR HASTALIKTIR?

 

         Reflü olarak bilinen hastalığın tam adı Gastro-Özefajiyal Reflü Hastalığıdır (GÖRH). Mide asidinin yemek borusuna (özefagusa) geri kaçması şeklinde müzmin (kronik) bir hastalıktır. Yemek borusuna kaçan asit reflü belirti ve bulgularına yol açar.
        En tipik belirtileri; göğüste yanma hissi ve ağza acı su gelmesidir. Aslında bu belirtiler zaman zaman pek çok insanda görülebilen belirtilerdir. Zaten bunlar reflü dışında başka sindirim sistemi hastalıklarında da olabilir. Ancak her gün bu türden şikayetleri olan ve bu nedenle günlük hayatının etkilendiğini düşünen kişilerin reflü hastalığı teşhis ve tedavisi yönünden incelenmek üzere doktora başvurması gerekir.
        Reflü teşhisi konulan hastaların çoğunda bazı tavsiyeler ve ilaç tedavileri ile şikayetler azaltabilir. Hastaların %20-30’unda ise ameliyat gerekir.
zi gerektirmeyen yöntemdir. Balon çıkarıldıktan sonra hastanın kilo alma riski yüksektir.


2- REFLÜ BELİRTİLERİ NELERDİR?

 

3- REFLÜ NİYE OLUR?

 

         Yutulan gıdalar yemek borusu içinde ilerletilerek alt uca ulaşır. Mideye geçişte normalde kapalı duran bir boğum (alt özefagiyal sfinkter) vardır. Gıdalar mideye geçeceği zaman yemek borusu alt ucu açılır, gıda mideye geçince boğum kapanır. Bu mekanizma midedeki asidin midede hapis kalmasını sağlar.
        Bu geçit kontrolü şarttır, çünkü mide içindeki asit ortamına karşı yemek borusu korunaksızdır. Aside karşı mide iç yüzünü kaplayan yalıtıcı jel (mukus) yemek borusunda yoktur. Dolayısıyla boğumun açık kalması ve karın içindeki basıncın artması halinde, asit yemek borusunda yükselir ve yemek borusu yanar. Böylece yemek borusu iltihabı (özefajit) gelişir ve reflü belirtileri ortaya çıkar.


4- REFLÜ KİMLERDE ÇOK OLUR?

 

5- REFLÜYÜ ENGELLEYEN MEKANİZMA NASIL İŞLER?

 

         Göğüs boşluğuyla karın boşluğunu ayıran diyafram adı verilen raf şeklinde bir kas ve zar tabakası vardır. Yemek borusu bu raftaki (diyaframdaki) bir delikten (hiatustan) geçerek birkaç santimetre aşağıda mideyle birleşir.
        Yemek borusunun bu son birkaç santimetresinde boru duvarında bir boğum vardır. Ayrıca yemek borusunun bu kısmı dış tarafından kıskaç biçimindeki diafram uzantılarıyla (crus) da sarılır, boğum desteklenir. Böylece bir geçit (sfinkter) mekanizması oluşturulur.
        Bir diğer geçit özelliği ise yemek borusunun doğrusal olarak, dümdüz bir hatta değil, bir viraj-dirsek yaparak mideyle birleşmesidir (His açısı). Bu yapısal (anatomik) özelliklerin hepsi mideden yukarı asit kaçışını engeller.


6- MİDE FITIĞINDA REFLÜ NASIL OLUR?

 

         Yemek borusu-mide birleşimindeki boğum, kıskaç, geçit ve açılanma özelliklerinden bir ya da birkaçının bozulmasına yol açan durumlarda yukarıya doğru asit kaçışı-reflü olur. Bu tür durumlardan en somut olanı mide fıtığıdır.
        Mide fıtığında, mide olması gereken yerden daha yukarı doğru kaymış, kısmen göğüs boşluğuna doğru geçmiştir. Böylece gerek yemek borusu çevresindeki kıskaç mekanizması, gerekse de yemek borusu-mide arasındaki dirsek pozisyonu ortadan kalkmış olur. Bir kişinin mide fıtığı olup olmadığı, filmlerle (baryumlu grafi) ve ışıklı hortum (endoskopi) ile rahatlıkla anlaşılır.
        Ancak reflüyle mide fıtığı her zaman birlikte değildir. Yapının nispeten normal olduğu bazı hastalarda reflü olabildiği gibi mide fıtığı olan bazı hastalarda da reflü şikayetleri olmayabilir.
        Ameliyat için reflü şikayetlerinin bulunması şarttır. Yakınmaya yol açmayan mide fıtığının tedavisi gerekmez. Reflü şikayetleri ve yemek borusu iltihabı olan mide fıtığı hastalarının ise reflü ameliyatı olması çok isabetli olur.


7- REFLÜYÜ ARTIRAN ETKENLER NELERDİR?

 

         Yaygın inanışın tersine hastalığa sebep olarak sadece yiyecek içecekleri suçlamak doğru olmaz. Temelde yapısal bir bozukluk olmadan reflü olması zordur.
        Ancak yağlı yiyecekler, sigara, alkol, kahve, acı-baharat, stres, aşırı miktarda yemek yemek gibi etkenler reflüyü artırabilir.
        Hamilelik, şişmanlık gibi karın içi basıncı artıran durumlar da reflüyü artırır.


8- REFLÜNÜN YOL AÇTIĞI EK SORUNLAR NELERDİR?

 

         Uzun süre reflü şikayetleri ile yaşayan hastalarda olabilecek ek sorunlar şunlardır;
        Yemek borusunda açık yara (özefagus ülseri). Asit etkisine bağlı gelişir. Kanamaya ve yutma sırasında ağrıya yol açabilir.
        Yemek borusunda daralma (özefagus striktürü). Asitin yemek borusu duvarı hücrelerinde yaptığı tahribat nedeniyle nasırlaşma olur. Sonuçta yutma güçlüğü gelişir.
        Yemek borusunda kanser gelişimini kolaylaştıran değişimler (Barrett’s özefagus). İç yüzey örtüsü hücrelerinde meydana gelen bir değişmedir. Az da olsa kanser gelişme riskinde artışa sebep olur. Hastaların bu durumda belli aralıklarla endoskopi yaptırması önerilir.


9- REFLÜ TEŞHİSİ NASIL KONUR?

 

         Reflü teşhisi koymak için, hasta tarafından reflüye ait tipik şikayetlerin ifade edilmesi ve ağızdan sokulan ışıklı hortum (endoskopi) ile mideden yemek borusuna asit kaçışına bağlı gelişen tahribatın gözlenmesi çoğu zaman yeterli olur.
        Her zaman şart olmamakla birlikte, boyalı filmler (baryumlu özefagus-mide grafisi) ile yemek borusuyla midenin görüntülenmesi veya yemek borusu içindeki asit derecesinin belirli bir süre izlenmesi (ph monitorizasyon) uygulanabilir. Ayrıca bazı hastalarda özefagus hareketlerinin incelenmesi (manometri) gerekebilir.


10- REFLÜ HASTASINA İLK TAVSİYER NELERDİR?

 

         Sigara içiyorsanız bırakın, kilo fazlanız varsa zayıflayın.
        Aşırı yemekten, midenizi aşırı miktarda doldurmaktan sakının, karnınızı sıkıştıracak türden dar giysiler giymekten kaçının.
        Yemek ile yatmak arasında saatler olsun, uykuda ağza acı su geliyorsa yastığınızı yükseltin.
        Reflünüzü artıran gıdalardan uzak durun (bunlar kişiden kişiye değişmekle birlikte; alkol, sigara, kahve, yağlı yiyecekler, kızartmalar, domates suyu, soğan, sarımsak, acı, baharat olabilir).


11- İLAÇLARIN REFLÜ TEDAVİSİNDEKİ YERİ NEDİR?

 

                 İlaçlar temel olarak iki tür etkiyle faydalı olabilir. Bunlardan birincisi yemek borusunun iç yüzünü sıvayarak asit temasının engellenmesi şeklindedir. İkincisi ise mide asit salınımının azaltılarak ya da salgılanmış asidin asitlik derecesini zayıflatarak (nötralize ederek) zararlarının azaltılmasıdır.
        İlaç tedavisi ile yemek borusuna asit kaçışının yani reflüyü meydana getiren esas yapısal bozukluğun ortadan kaldırılması mümkün değildir.
        İlaçlardan beklenebilecek yarar sorunun ortadan kaldırılması değil sorunun ötelenmesidir. Şikayetlerin belirgin, yapısal bozukluğun bariz olduğu durumlarda hasta ameliyat olmak istemiyorsa, maalesef ya ömür boyu şikayetlerle yaşamak ya da ömür boyu ilaç kullanmak ikilemiyle karşı karşıyadır.


12- HANGİ HASTALARA AMELİYAT GEREKLİDİR?

 

         -Hemen her gün göğüste yanma ve ağza acı su gelmesi gibi yakınmaları olan,
-Endoskopide yemek borusu iltihabı (özefajit) veya mide fıtığı saptanan, -Uzun süredir ilaç kullanan ve ilaca bağımlı halde olan hastalar için uygun tedavi yöntemi ameliyattır. Ameliyat için en uygun yaş aralığı 20-50 yaş arasıdır. Çocuklardaki ve hamilelerdeki reflü problemlerine yaklaşım farklıdır. Bu tür hastaların öncelikle ilgili branşlar tarafından takip edilmesi uygundur. Reflü belirtilerinin diğer bazı sindirim sistemi rahatsızlıklarıyla karışabileceği akılda tutulmalıdır. Özellikle yanma ve ağza acı su gelmesi şikayetleri hafif ancak şişkinlik, ağrı veya yutma güçlüğü gibi yakınmaları daha ön planda olan hastaların öncelikle başka sindirim sistemi hastalıkları açısından incelenmesi önemlidir. Reflü ameliyatı tüm sindirim sistemi sorunlarını çözen bir anahtar değildir. Sadece içeriğin mideden yemek borusuna geri kaçışına bağlı sorunları başarıyla tedavi eden bir seçenektir


13- AMELİYAT ÖNCESİ HAZIRLIKLAR NELERDİR?

 

         Ameliyat kararı verilen tüm hastalar anestezi uzmanı tarafından muayene edilmelidir. Hasta eğer aspirin, coraspin, kumadin vb. kan sulandırıcı ilaçlar kullanıyorsa, önce ilaçları kesilip 5-6 gün ilaçların etkilerinin geçmesi beklendikten sonra ameliyat edilmeleri gerekir.
        Hasta ameliyattan önceki gece saat 24’ten sonra su dahil ağızdan hiçbir şey yiyip-içmeyecek şekilde aç kalmalı ameliyata oruç tutuyormuş gibi gelmelidir.
        Şeker, yüksek tansiyon, astım gibi hastalıkları olan hastaların ilgili branşlarca konsültasyonu yapılıp öneriler alınmalı ve riskleri belirlenmelidir. Hastalar bu hastalıklar için ilaçlar kullanıyorlarsa ameliyat sabahı aç kalmış olmalarına rağmen ilaçlarını bir yudum su ile almalıdır.
        Tüm hastaların planlanan ameliyat hakkında kendilerine sunulan ameliyata özgü aydınlatılmış onam formlarını okuyup-imzalamaları gereklidir. Böylelikle yazılı olarak bilgilendirilmiş olduklarını ve ameliyata dair riskleri de öğrenmiş olarak ameliyata izin verdiklerini belgelenmiş olur.


14- REFLÜ AMELİYATIN RİSKLERİ NELERDİR?

 

         Reflü ameliyatı teknik açıdan bir yeniden şekillendirme işlemidir. Ameliyatta herhangi bir doku ya da organın kesilip-çıkartılması söz konusu değildir. İşlem hastaların büyük bir ekseriyetinde sorunsuz atlatılır.
        Ameliyat sırasında yemek borusu, mide, karaciğer ve dalak gibi organlar işlem alanında yer alır. Ameliyatta bu organlarda yaralanma, kanama riski oldukça nadirdir. Deneyimli serilerde %1'in altındadır.
        Hastaların %1-2 kadarında ameliyat sonrası erken dönemde mideden oluşturulan yakanın yerinden kayması söz konusu olabilir.
        40-50 hastadan birinde kapalı (laparoskopik) başlanan ameliyat teknik nedenlerle klasik açık ameliyat şekline döndürülebilir.
        Her 5 hastadan birinde erken dönemde yutma güçlüğü görülebilir. Geç dönemde ise bu sorun hastaların sadece %2'sinde devam eder.
        Ameliyat sonrası erken dönemle ilgili konular "16. REFLÜ AMELİYATI SONRASI NASILDIR" başlığı altında anlatılmıştır.


15- KAPALI REFLÜ AMELİYATI NASIL YAPILIR?

 

         Ameliyat için standart yöntem kapalı (laparoskopik) tekniktir. Ameliyat genel anestezi altında yapılır. Ameliyat süresi 100-150 dakika arasındadır. Hastanede iki gün yatış gerekir.
        Karında iki tanesi 1 santimetrelik, üç tanesi yarım santimetrelik 5 adet minik kesi yapılır. Bu kesilerden küçülk kanüller sokulur. Kanüllerden birinden karın karbondioksitle şişirilip çubuk biçiminde bir teleskopik kamera sokularak karın içi görüntü tv monitörüne yansıtılır. Diğer kanüllerden farklı özelliklerde uçları olan çubuk şeklindeki cerrahi aletler girilerek işlem gerçekleştirilir. Ameliyat bir yeniden şekil verme ameliyatıdır. Organ veya dokulardan bir kısmının kesilip çıkartılması söz konusu değildir.
        - İlk olarak yeniden şekillendirilecek bölge (yemek borusunun alt kısmı ile midenin üst kısmı) komşu dokulardan serbestleştirilir.
        - Reflü hastalarının önemli bir kısmında yemek borusunun, göğüs boşluğu ile karın boşluğunu ayıran raf biçimindeki diaframdan geçtiği delik geniş ve gevşektir. Yemek borusu-mide kavşağındaki açılanma düzleşmiş, bu bölgedeki boğum yukarıya, göğüs boğluğuna doğru kaymıştır. Bu yapısal bozulmaya kayıcı tip mide fıtığı (sliding hiatal hernia) denir. Ameliyatta önce bu boğumun normalde olması gerektiği gibi diafram rafının altında, karın boşluğu tarafında kalacak şekilde konuşlanması sağlanır.
        - Diaframdaki delik yeniden doğal sıkılık sağlanacak ayarda dikişlerle daraltılır (hiatoplasti).
        - Son olarak da midenin şişkin, bombe üst kısmı, yemek borusunun en alt kısmı üzerine yaka biçiminde sarılırak dikilir (fundoplikasyon). Bu şekilde yeniden bir yüksek basınçlı bir boğum (sfinkter=geçit) mekanizması oluşturulmuş olur..


16- REFLÜ AMELİYATI SONRASI NASILDIR?

 

         Ameliyat sonrası önemli bir ağrı problemi yaşanmaz. Bazı hastalarda özellikle ilk gece sırt ağrısı olabilir. Birkaç doz ağrı kesiciyle yeterli konfor sağlanır. Ameliyat küçük deliklerden yapıldığı için enfeksiyon, fıtıklaşma gibi yara sorunları çok nadirdir.
        Hastalar ameliyattan buruna takılı bir sonda ile çıkarlar. Bu mide ve yemek borusundan dışarı uzanan 4-5 mm çapında nazogastrik sonda adı verilen bir hortumdur. Bu sonda genellikle ertesi sabah çıkartılır.
        Ameliyattan sonraki birinci gün hastalar sıvı gıdalar almaya başlar. Yeterli miktarda sıvı alabilen hastalar ikinci gün taburcu olabilirler.
        Hastaların %20 kadarında ilk 2 hafta yutma güçlüğü olabilir. Bu bir komplikasyon olarak değil ameliyatın doğal sonucu olarak değerlendirilir. Çünkü bu hastalar uzun süredir yemek borusundan mideye geçit bölgesinde gevşekliğe alışıktırlar. Ameliyatla geçişin olağan hale getirilmesi nispeten darlık şeklinde algılanır. Bu nedenle ilk 2 hafta sıvı ve yumuşak gıdalar alınmalıdır. Et ve ekmek gibi gıdalar ancak 3. haftadan sonra iyice çiğnenerek alınabilir.
        Yine ameliyatta oluşturulan yeni geçit mekanizmasına bağlı olarak geğirememe, kusamama ve karında şişkinlik şikayetleri olabilir. Ancak şişkinlik şikayetlerinin çoğu birkaç ay içerisinde kendiliğinden düzelir.


17- UZUN VADEDE AMELİYATTAN BEKLENTİ NEDİR?

 

         Reflü ameliyatı geçiren hastalarada uzun süreli takiplerde ameliyatın başarı oranı % 95 civarındadır.
        Yutma güçlüğü, yemek borusu alt uç darlığı 3-4 aydan uzun süren hastalarda endoskopik yolla genişletme yapılabilir. Hemen hemen hiç gerekmese de ameliyatın yine kapalı yöntemle kolayca geri çevrilme imkanı vardır. Uzun vadede hastalığı nükseden hastalarda yeniden aynı ameliyatın yapılması mümkündür.
        Ameliyattan sonra hastaların %90'ından fazlası, bir daha reflü şikayetleri yatıştırıcı ilaçlar kullanmadan ve reflüye bağlı yakınmalar hissetmeden ömürleri boyunca daha konforlu bir yaşam sürme şansına sahip olur.


Mide Fıtığı ve Reflü

Gastroözofagel Reflü ve Hiatal Fıtığın Laparoskopik Tedavisi

 

         Tanısı ve ameliyat endikasyonu konulmış hasta hastaneye yatırılarak basit kan tetkiklerini takiben aynı gün ameliyata alınıp genel anestezi ile uyutulmaktadır. Genel olarak bir veya iki gün hastanede yatırılan hastada ameliyatın ertesi günü ağızdan beslenmeye başlanır.
        Endikasyonlar ve Ameliyat Öncesi Değerlendirme (ameliyat kararı ):
                a. Eroziv özofajit, striktür (darlık ) veya Barett özofagusu.
          b. Kanıtlanmış mukozal hasarın yokluğunda semptomların giderilmesi için proton pompa inhibitörlerine bağımlılık (özellikle 50 yaşın altındaki kişiler).
                c. Medikal tedaviye iyi yanıt veren atipik veya solunumsal semptomlar.
                d. Medikal Tedaviye kötü bir yanıtı önceden belli eden risk faktörleri
                1. 24 saatlik özofageal pH metride noktürnal reflü
                2. Yapısal olarak yetersiz alt özofageal sfinkter.
                3. Gastrik ve duodenal sıvının karışık reflüsü.
                4. Başvuru esnasında mukozal hasar.
        İlk defa gastroözofageal reflüyü düşündüren semptomlarla başvuran hastalarda tedavi yaklaşım bir başlangıç denemesi olarak H2 bloker tedavisini kapsar. Çoğu hasta mevcut temin edilebilir karşıt ajanlarla şikayetlerini gidermeye çalışmışlardır.
                a. H2 blokerlerinin semptomları kontrolde yetersiz kalması ya da tedavinin kesilmesini takiben semptomların hemen yeniden ortaya çıkması ya tanının doğru olmadığını ya da hastanın göreceli olarak ciddi hastalığı olduğunu gösterir.
                b. Değerlendirmenin bu evresinde endoskopik muayene, mukozal hasarın ciddiyetini ve Barrett özofagusunun mevcudiyetini değerlendirmek için fırsat sağlar. İlk endoskopide her iki bulgu medikal tedavinin başarısızlığı için yüksek riski belirler.
                1. Bundan sonra uygun tanısal değerlendirme yapılmalıdır. Gastroözofageal reflüsü olduğundan şüphelenilen ve antireflü cerrahisi için aday olarak düşünülen hastalara tanısal yaklaşımın üç önemli amacı vardır:
                - Hastanın semptomlarının altında yatan sebebin gastroözofageal reflü olduğunu belirlemek.
                - Özofagus gövdesinin durumunu ve mümkünse mide fonksiyonunu değerlendirmek.
                - Kısa özofagus mevcudiyetini ya da yokluğunu belirlemek.
        Gastroözofageal reflü hastalığı için belirleyici olduğu düşünülen heartburn veya asit regürjitasyonu gibi semptomlar genel popülasyonda son derece sıktır ve tedaviye ilişkin kararları yönlendirmek için, özellikle antireflü cerrahisi göz önüne alınıyorsa, tek başlarına kullanılamazlar. Bu semptomlar, aşırı oldukları halde dahi gastroözofageal reflü için özgür değildirler ve sıklıkla başka hastalıklara bağlıdırlar (Akalazya, diffüz spazm, özofagus kanseri, pilor stenozu, kolelityazis, gastrit, mide veya duodenum ülseri ve koroner arter hastalığı gibi).
        Sık yapılan bir hata, gastroözofageal reflü hastalığının varlığını endoskopik özofajit bulgusu ile tanımlamaktır. Tanıyı endoskopik özofajiti olan hastalarla sınırlandırmak mukozal hasarı olmayan, arıcak ciddi gastroözofageal reflü semptomları olan ve antireflü cerrahisi için düşünülebilecek kalabalık bir hasta popülasyonunu göz ardı eder. Gastroözofageal reflü hastalığını tanımlamak için en hassas yaklaşım hastalığın temel patofizyolojik anormalliğini ölçülemektir ki bu da özofagusun mide sıvısına maruz kalışındaki artıştır. Araştırma şunlardır oluşur:
                a. 24 saat pH monitörizasyonu: Özofagusun mide salgısına maruz kalmasının derecesini ve şeklini değerlendirmek amacıyla uygulanır.
              b. Özofagusun cisminin motor fonksiyonunun ve alt özofageal sfinkterin manometrik tetkiki Bu, özofagusun gövdesinde yeni oluşturuldu bir valvden bir gıda lokmasını geçirecek yeterli motor gücün olup olmadığını belirlemeye yardım eder. Normal peristaltik kontraksiyonları olan hastalar 360 derecelik bir Nissen fundoplikasyonundan fayda görürler. Peristalizm yoksa ciddi şekilde bozulmuşsa (%50'den fazla eş zamanlı kontraksiyonlar), veya kontraksiyon amplitüdü bir ya da daha fazla alt özofageal segmentle 20 mmHg'nin altındaysa parsiyel bir fundoplikasyon tercih edilecek yöntem olabilir.
                c. Özofagus kısalmasını dışlamak için özofageal uzunluğun değerlendirilmesi. Tekrarlayan yaralanma, skar gelişimi, fibrozis ve nihayette özofagusun anatomik olarak kasılmasıyla sonuçlanır. Bu gergin olmayan uygun bir tamirin yapılabilirliğini tehdit eder ve tamirin toraksa yer değiştirmesi veya bozulmasının sıklığında artışa yol açar.
                I. Özofageal uzunluk en iyi video röntgenografik kontrastlı çalışmalar ve endoskopik bulgular kullanılarak değerlendirilir.
                II. Endoskopik olarak, fıtık boyutu hastanın koklama hareketi yapması ile belirli hale gelen diafragma kruslanyla, mide rugal kıvrımlarının kaybıyla belirlenen gastroözofageal bileşke arasındaki fark olarak ölçülür. Geniş (>5 cm) bir hiatal herni varsa ve özellikle videobaryum özofagografide ayakta pozisyonda küçülmüyorsa kısa özofagustan şüphelenilmelidir. Bu hastaların çoğunda bir Collis gastroplastisi ve parsiyel fundoplikasyon reflünün mükemmel kontrolünü sağlar.
                d. Normal özofageal kontraktilite ve uzunluğa sahip olan hastaların çoğunda laparoskopik fundoplikasyon kullanılır. Zayıf özofageal kontraksiyonları (kontraksiyon amplitüdü <20 mmHg ve/veya anormal dalga ilerlemesi >%20 eş zamanlı dalgalar) olan hastalar komplet fundoplikasyondaki çıkış yolu direncindeki artıştan sakınmak için parsiyel bir fundoplikasyonla tedavi edilebilir. Özofagus kısa ise (radyografide >5 cm hiatal herni), bir Collis gastroplastisi muhtemelen gerekir ve açık transtorasik yaklaşım kullanılmalıdır.


Hastanın Pozisyonu ve Ameliyathane Düzeni:

 

         1. Hasta sırtüstü, modifiye litotomi pozisyonu verilir. Cerrahın ve aletlerin hareket kabiliyet kısıtlanmaktan kaçınmak için dizlerin sadece hafifçe olması önemlidir.
        2. Cerrah hastanın bacak arasında durur ve her iki eliyle birden çalışır. Bu sağ ve sol el kullanımlı aletlerin uygun üst abdominal kadranlardan hiatusa yaklaşımını sağlar.
        3. Transvers kolon ve ince barsağı aşağı doğru yönlendirmek için %30-45'lik ters Trendelenburg pozisyonu kullanılarak bunların video kameranın görüntüsünü engellemesinin önüne geçilir.


Trokar Pozisyonu ve Ekspozisyonun İlkeleri:

 

         1. Beş adet 10 mm'lik port kullanılır.
        2. Kamera göbek-ksifoid arası mesafenin üçte bir alt kısmından yerleştirilir. Kameranın göbekten yerleştirilmesi çoğu hastada hiatal oluşumlar disseke edildikten sonra uygun görüntü lemeyi sağlamak için çok aşağıda kalır.
        3. Karşılıklı olarak sağ ve sol ön koltukaltı hattan iki tane lateral retraktör port yerleştirilir. Karaciğer ekartasyonu için trokan sağ orta karına (midklaviküler hat) kamera portu ile aynı seviyede veya hafifçe altında olacak şekilde yerleştirilir. Bu karaciğerin sol lateral segmentine doğru uygun açıyı ve böylece karaciğeri kaldırmak için aleti ameliyat masasına doğru itme yeteneği sağlanır. İkinci retraktör portu göbek hizasında sol ön koltukaltı hatta yerleştirilir.
        4. Operatif trokarları sağ ve sol midklaviküler hattan kaburga kavsinin 5-7,5 cm altına yerleştirilir. Bu kamera ve iki alet arasıda üçgenleşmeyi sağlar ve aletlerin kamera ile aynı hatta olmasından kaynaklanan güçlüklerin önüne geçer. Çoğu hastada falsiform ligament aşağıya yapışır ve sol elle kullanılan aletin etrafında manipüle edilmesi gereken bir engel teşkil eder.
        5. Başlangıç ekartasyonu özofageal hiatusun ortaya konulmasıyla tamamlanır. Yelpaze şeklinde bir ekartör sağ ön aksiller çizgideki pottan yerleştirilir ve karaciğer sol lateral segmentini ön abdominal duvara doğru kaldıracak şekilde pozisyon verilir. Biz bu aleti uygun şekilde pozisyon verildikten sonra tutmak için ayaklı bir ekartör kullanmayı tercih ediyoruz. Karaciğeri travmatize etmekten çok özenli bir şekilde kaçınılmalıdır, çünkü bunu takiben oluşan kanama sahayı görünmez hale getirir. Triangüller ligamanın kesilmesiyle sol lateral segmentin mobilizasyonu gerekli değildir. Sol ön aksillerdeki porttan bir Babcock klempi yerleştirilir ve mide hastanın sol ayağına doğru çekilir. Bu manevra özofageal hiatusu ortaya koyar. Sıklıkla bir hiatal herni normal yerine getirilmelidir. Atravmatik bir klemp kullanın ve mide çok sıkı bir şekilde tutmamaya dikkat edin, böyle yapılırsa mide perforasyonları meydana gelebilir.


Nissen Fundoplikasyonu Tekniği:

Laparoskopik Nissen fundoplikasyonun önemli öğeleri :

 

         1. Krural disseksiyon, ön vagusun hepatik dalı da dahil olmak üzere her iki vagusun belirlenmesi ve korunması
        2. Özofagusun çepeçevre disseksiyonu.
        3. Krusların kapatılması
        4. Kısa gastrik damarların kesilmesiyle fundusun serbestleştirilmesi.
        5. Fundusun ön ve arka duvarlarının alt özofagusun çevresinde sararak kısa ve gevşek bir fundoplikasyonun gerçekleştirilmesi.
        1. Krural diseksiyon sağ krusun belirlenmesiyle başlar. Diseksiyon için Metzenbaum tipi makas ve ince grasper forseps tercih edilir. En şişman hastalar hariç tüm hastalarda karaciğerin kaudat lobunun üzerine yayılan gastrohepatik omentumun çok ince bir bölümü vardır.
        Diseksiyona ön vagus sinirinin hepatik dalının (yazar bunu rutin olarak korur) yukarısı ve aşağısında gastrohepatik omentumun bu bölümünü açarak başlanır.
        Hastaların %25'inden fazlasında sol gastrik arterden çıkan kalın bir sol hepatik arter mevcuttur. Bu belirlenmeli ve korunmalıdır.
        Gastrohepatik omentum açıldıktan sonra sağ krusun dış yüzü görünür hale gelir. Sağ krusun ön yüzünü örten periton makasla ve elektrokoterle kesilir ve sağ krus önden arkaya doğru mümkün olduğunca disseke edilir.
        Sağ krusun medial bölümü mediastenin içine doğru uzanır ve künt disseksiyonla her iki aletle de içine girilir.
        Bu bileşkede özofagus genellikle ortaya çıkar. Sağ krus laterale doğru çekilir ve özofagusun arkasındaki dokulara hafifçe disseksiyon uygulanır. Bu esnada gastroözofageal bileşkenin arkasını disseke etmeyi denememek gerekir.
        Özenli bir hemostaz çok önemlidir. Kan ve sıvılar hiatusda göllenmeye eğilimlidirler ve uzaklaştırmaları zordur. İrrigasyon asgaride tutulmalıdır. Seyirleri hiatusun üzerinde olduğu için frenik arter ve yeni yaralanmaya dikkat edilmelidir. Geniş hiatal herni diafragmatik krusları belirginleştirdiği için işlemin bu bölümünü sıklıkla kolaylaştırır. Diğer yandan, geniş bir mediastinal herni kesesini disseksiyonu güç olabilir.
        Sağ krusun disseksiyonunu takiben dikkat ön krural bileşkeye çevrilir. Sol eldeki grasper özofagusun önündeki dokuları yukarı kaldırmak için kullanılır ve özofagus aşağı ve sağa sıyırarak sol krustan ayrılır.
        Sol Krusu mümkün olduğu kadar tamamen, His açısını ve fundusun sol diafragmaya bağlantılarını ayıracak şekilde disseke edilir. Mide fundusunun ve sol krusun dış yan ve alt yüzlerinin tam disseksiyonu özofagusun çepeçevre serbestleştirilmesini sağlayan manevradır. Bunun yetersiz yapılması, özellikle sağdan yaklaşıldığında, özofagusun dönülmesinde güçlüğe yol açar. Babcock retraktörün midenin fundus yanına doğru yeniden yerleştirilmesi işlemin bu bölümü için retraksiyon kolaylaştırır.
        2. Özofagusun çepeçevre diseksiyonu hiatusdaki ön ve arkadaki yumuşak dokuların dikkatli disseksiyonu ile sağlanır. Kruslar tamamen disseke edilirse, özofagusun arkasında bir pencere oluşturmak için disseksiyon güç olmayacaktır.
        Hastanın sağ tarafından sol eldeki aleti kullanarak özofagus öne doğru çekilir. Bu sağ elin özofagus arkasında disseksiyon uygulamasını sağlar. Sol yandan disseksiyon için manevranın tam tersi uygulanır.
        Arka vagus siniri özofagusun üzerinde bırakılır.
        Sol krus belirlenir ve disseksiyon bunun kaudalinde tutulur. Mediasten içine ve sol plevraya doğru disseksiyon yapmaya bir eğilim vardır.
        Ciddi özofajit, transmüral enflamasyon, özofageal kısalma ve/veya geniş bir posterior yağ yastığının varlığında bu disseksiyon özellikle güç olabilir. Aşırı derecede güç olursa, bu disseksiyon yolu terk edilip bu noktada kısa gastrik damarı keserek hiatusa sol yandan yaklaşılır.
        Posterior disseksiyonu tamamladıktan sonra, (cerrahın sol eliyle kullandığı port yoluyla) özofagus arkasından ve sol krusun üzerinden bir grasper geçirilir. Özofagusun çevresinden bir penrose dren geçirilir ve bu işlemin geri kalan için bir özofageal retraktör olarak kullanılır.
        3. Krusların Kapatılması: Gastroözofageal bileşkenin arkasındaki boşluğu mümkün olduğu kadar çok genişletmek için krural disseksiyona devam edilir.
        Özofagusu öne ve sola doğru çekerek, krusları üç ila dört (bazen altıya kadar) tek tek 0 numara ipek sütürlerle aortik çaprazın hemen üzerinden başlayarak ve önde çalışarak yaklaştırılır.
        Alan sınırlı olduğu için cerrahın sol elindeki (nondominan) aletin bir retraktör gibi kullanımı cerrahın sağ eliyle kruslardan uygun dikiş geçirilmesini kolaylaştırmak için sıklıkla gerekir.
        4. Fundusun serbestleştirilmesi: Fundusun tam serbestleştirilmesi gerilimsiz bir fundoplikasyonun yapılmasını sağlar.
        Karaciğer ekartörü çıkartılır ve kısa gastrik damarların kesilmesi sırasında retraksiyonu kolaylaştırmak için sağ ön aksiller porttan ikinci bir Babcock forsepsi yerleştirilir.
        Gastrosplenik omentum ön arka doğrultuda, her iki Babcock forsepsi yardımıyla çamaşır ipi şeklinde asılır ve midenin büyük kruvaturunun yaklaşık olarak üçte bir aşağı mesafesinden bursa omentalis'e girilir. Makas yardımıyla kısa gastrik damarları sırasıyla disseke edilir ve kesilir. Damarların medialden laterale yönlendirilmesinden ziyade önden arkaya yönlendirilmesi tercih edilir, bu damarların dalağa çok yakın olması istisnası dışında, disseksiyon midenin üst bölümünün arkasında pankreatik dalları içerir ve sağ krus ile kaudat lob sol yandan görülebilir hale gelene kadar devam ettirilir. Dikkat ve özenli disseksiyonla fundus gerçekte tüm hastalarda tamamen serbestleştirilebilir.
        5. Yakalığın geometrisine özel bir dikkat göstererek kısa, gevşek bir fundoplikasyon oluşturulur.
        Posterior fundus yakalanır ve onu sağdan sola doğru çekmekten ziyade soldan sağa doğru geçirilir. Bu posterior fundusun fundoplikasyonunun arka yüzü için kullanılmasını sağlar. Bu sol alttaki bir Babcock klempinin yerleştirilmesi ve posterior fundusun orta bölümünün yakalanmasıyla gerçekleştirilir. Posterior fundus özofagusun arkasından sağ yana,yukarı sağa ve saat yönü döndürme hareketleri yaparak nazik bir şekilde taşınır.
        Fundusun ön duvarı asıcı Penrose drenin üzerinden özofagusun önüne taşınır.
        Hem ön hem de arka fundik dudaklar fundusun özofagusu dönme olmaksızın sarmasını sağlayacak şekilde hareket ettirilir. Laparoskopik görüntüleme disseke edilen arka açıklığın boyutlarını abartmaya eğilimlidir. Bunun sonucu olarak, özofagusun arkasında fundusun geçmesi için olan boşluk düşünülenden daha sıkı olabilir ve fundus buradan geçirildiğinde göreceli olarak iskemik kalabilir. Şayet fundoplikasyonun sağ dudağında mavimtırak bir renk bozulması olursa, mide orijinal pozisyonuna geri çevrilmeli ve arkadaki disseksiyon genişletilmelidir.
        Fundoplikasyonun boyutunu uygun şekilde ayarlamak için bir 60 French buji geçirilir ve fundoplikasyon keçe yastıkçıklarla desteklenen tek bir 2-0 prolene U dikişi kullanarak tespit edilir. En sık yapılan hata, fundoplikasyonu oluşturmak için arka fundus yerine midenin ön bölümünü tutmaya kalkışmaktır. Özofagus sütüre edilmeden önce bükülmemiş olan fundusun içinde rahatça yatmalıdır.
        Fundoplikasyonu tamamlamak için U dikişinin üstüne ve altına 2-0 ipekle iki tane tespit dikişi koyulur. Fundoplikasyon tamamlandığında fundoplikasyonun sütür hattı sağ ön doğrultuda yer almalıdır.
        Batın içi yıkanır, hemostaz sağlanır ve buji çıkarılır.


Kalın Barsak

 

         Laparoskopik Kolektomiler, Anterior Rezeksiyon ve Abdominoperineal Rezeksiyon (Laparoskopik Kalın Barsak ve Rektum ameliyatları )
        Hasta ameliyattan birgün önce hastaneye yatırılarak barsak temizliği yapılmalıdır. Ameliyat sonrası yatış süresi açık cerrahi tekniğe göre oldukça kısa olmakta ve hasta çok daha erken dönemde beslenmeye başlamaktadır.


Endikasyonlar

 

                1. Kolonun segmental rezeksiyonuna ihtiyaç duyulduğu zaman laparoskopik kolon rezeksiyonu düşünülebilir. Crohn hastalığındaki büyük flegmonlarda ya da büyük kitle oluşturmuş tümörlerde laparoskopik tekniği uygulamak mümkün olmayabilir. Laparoskopik kolektomi en sık aşağıdaki endikasyonların biri için yapılmaktadır:
                a. Endoskopik olarak çıkartılamayan benign kolon polipleri
                b. Crohn hastalığı
                c. Volvulus
                d. Divertikülit
                e. Kolon karsinomu
        2. Cerrahi çıkarımın tedavi seçeneği olduğu kolon ve üst rektum tümörleri için laparoskopik anterior rezeksiyon primer olarak endikedir. Bunlar:
        Endoskopik olarak çıkartılamayan benign polipler
        Rektosigmoid veya üst 1/3 rektal kanserler
                3. Tüm rektumun ve anüsün cerrahi olarak tamamen çıkarılmasına gerek olduğu zaman laparoskopik abdominoperineal rezeksiyon endikedir ve bu işlem hemen her zaman alçak kolorektal malignitelerin kürü ve palyasyonu için saklanır. Bu prosedür için endikasyonlar aşağıdakileri içerir:
                a. Rektal kanser
                b. Anüsün skuamöz hücreli karsinomu
                c. Anal veya rektal melanom
                d. Anal veya rektal sarkom
                e. Rektumun Crohn hastalığı


Hastanın Pozisyonu ve Odanın Hazırlanması

 

                1. Hastaya, 2 kolu sarmalanmış, yastıklar ile desteklenmiş, yanlardan korunmuş olacak şekilde operasyon masasında sırt üstü yatar konumda pozisyon verilir.
                2. Allen üzengileri kullanılarak hastayı modifiye litotomi pozisyonu verilir . Alt abdominal aletlerin kullanımındaki zorluğun önüne geçilmesi için bacakların, karın duvarından aşağıda ya da hizasında olması gereklidir.
                3. Cerrah genellikle patolojinin ve disseksiyon yerinin karşı tarafında, birinci asistan ise masanın diğer tarafında yer alır.
        Bu yüzden, sağ hemikolektomi veya ileokolik rezeksiyon için cerrah tipik olarak hastanın sol tarafında durur. Bazen hastanın bacaklarının arasında durmak yararlı olabilir. İki adet monitör masanın baş tarafına yerleştirilir.
        Sol kolon rezeksiyonları için (abdominoperineal rezeksiyon dahil) cerrah genellikle hastanın sağ tarafında durur. Splenik fleksuranın mobilizasyonu sırasında hastanın bacakları arasında çalışmak genellikle daha kolaydır. İki adet monitör masanın alt kısmına yerleştirilir.


Laparoskopik Yardımlı İleokolik Rezeksiyon veya Sağ Hemikolektomi

 

         1. İlk (10–12 mm) trokarı supraumbilikal bölgede, piyesin çıkartılması için planlanan insizyon hattında yerleştirilir. İnfraumblikal çıkartımın mümkün olabileceği bazı durumlarda (patolojiye ve hastanın vücuduna bağlı) bu bölge kullanılabilir. Kalın karın duvarı olan şişman hastalarda vidalı trokarlar bazen yardımcı olabilir.
        2. Bu trokarın 0 derece laparoskop girilir.
        3. İki adet 10–12 mm trokar sol üst ve sol alt kadranlara rektus kasının lateralinden yerleştirilir.
        4. Retraktörler için ek trokarlara ihtiyaç olabilir. Bunlar genelde sağ üst veya sağ alt kadranlara (yine rektus kasma lateralinden) yerleştirilir. Bazen 3. ek trokar sol üst kadranda çok yukarıya yerleştirilebilir.
        5. Hastaya masanın sol kenarı aşağıda olacak şekilde dik Trendelenburg pozisyonu verilir.
        6. Terminal ileum ve çekumun tabanını bulunur. Endoskopik Babcock tipi klemp ile çekumu kavramı.
        7. Toldt’un beyaz çizgisi boyunca ultrasonik makas veya elektrokoter makasları ile kesilir ve sağ kolonu yukarıya karaciğer seviyesine kadar mobilize edilir.
        8. Üreteri, Gerota fasyası ve duodenumu ortaya çıkarmak için daha ileri medial diseksiyonun gerektirdiği durumlarda sağ kolon sürekli kavranarak manipüle edilmelidir.
        9. Hepatik fleksura kavranarak, ultrasonik veya elektrokoter makaslarla hepatikokolik ligament ayrılır. Elektrokoter makasların kullanımı esnasında kanama olabileceğinden ligakliplerin veya endokliplerin hazır olması gerekir.
        10. Son olarak transvers kolonu kavranarak, omentum majus gastroepiploik damarların distalinden, a. colica media düzeyinde ayrılır. Bu disseksiyon için ultrasonik makas kullanılması diğer yöntemlerden daha iyidir.
        11. Yukarıda tarif edildiği gibi, sağ kolon tamamen mobilize edildiğinde çıkarılacak piyesin seçilmiş bölgesinden geçirilen endoskopik Babcock klempi ile çekumu kavranır. Eğer gerekli ise laparoskop diğer trokar yerlerinden birine yerleştirilir.
        Crohn hastalığı olanlarda ince bağırsağı dönmek gereklidir
        Bu manevra direkt görüş altında iki adet Babcock klempi kullanarak “hand-over-hand” tekniği ile yapılır.
        12. Genellikle supraumblikal bölgedeki İlk trokarın yerleştirildiği yere, 2–5 cm vertikal bir insizyon yapılır.
        13. Pensetin yalıtılmış kılıfı boyunca (çekuma bağlı olan) fasyal insizyon yapılır. Pnömoperitoneumun çökmesi sağlanır.
        14. Çekum orta hattaki insizyona çekilir ve terminal ileum, çekum, asendan ve proksimal transvers kalan karın duvarı üzerine çıkarılır.
        Vasküler ligasyon, bağırsak bölünmesi, anastomoz ve mezenterik defektin kapatılması laparatomi sırasında olduğu gibi yapılır.
        Tipik olarak bir stapler konmuş fonksiyonel end-to-end anastomoz yapılır. Mezenterik defekt her zaman yapıldığı gibi kapatılır.
        Anastomoz tamamlandığında, bu manipülasyon sırasında bağırsaklara zarar vermemeye ya da mezenteri yırtmamaya büyük dikkat gösterilerek batın boşluğuna geri dönülür.
        İnsizyon aralıklı absorbabl sütür kullanarak kapatılır.
        15. Diğer trokar bölgelerinden birinden pnömoperitoneum tekrar oluşturup laparoskop yerleştirilir.
        16. Bağırsaklar, anastomoz ve batın kontrol edilir; irrigasyon yapılmalı ve hemostazdan emin olunmalıdır. Trokar yerleri her zaman ki gibi kapatılır.


Laparoskopik Yardımlı Sigmoid Kolon Rezeksiyonu veya Sol Hemikolektomi

 

         1. Hasta masaya sağ tarafı aşağıda olacak şekilde dik Trendelenburg pozisyonunda yatırılır.
        2. İlk trokar supraumblikal bölgeye yerleştirilerek 0 derece laparoskop girilir. Sonra rektus kaslarına lateral olacak şekilde sağ üst ve alt kadranlara iki adet 10–12 mm trokar yerleştirilir. Bir üçüncü 10–12 mm trokar ise sol üst kadrana yerleştirilir. Bu trokar Seidinger tekniği kullanılarak 33 mm port ile değiştirilecektir.
        3. Nadir olarak rektus kasının lateralinde, sol üst kadrana dördüncü bir 10–12 mm trokar yerleştirilir ve ek retraksiyon için kullanılır. Bu yer aynı zamanda anastomozun laparoskopik görüntülenmesi için mükemmel üstünlük sağlayan bir noktadır. Eğer gerekirse 5. trokar yüksek sağ üst kadrana yerleştirilebilir.
        4. Endoskopik Babcock klembi ile sigmoid kolon kavranır ve Toldt’un beyaz çizgisini görmek için mediale çekilir.
        5. Ultrasonik veya koter makaslarını kullanarak sigmoid ve sol kolonu splenik fleksura hizasına kadar mobilize edebilmek için periton kesilir.
        6. Gerota fasyasını, üreten ve sakral promontoryumu açığa çıkarmak için disseksiyon mediale uzatılarak kolon sürekli kavranıp manipüle edilmelidir.
        7. Daha sonra splenik fleksura ve distal transvers kolon mobilize edilir. Eğer cerrah hastanın bacakları arasında durur ve sol alt kadrandaki port girişini kullanırsa disseksiyon daha kolay olmaktadır.
        8. Ultrasonik bıçak veya koter makas ile a. colica media seviyesine kadar gastrokolik omentum ayrılır.
        9. Endo-Babcock klembi ile transvers kolon kavranarak, dalağın altında retroperiton serbest kalacak şekilde transvers kolon ve splenik fleksura diseke edilir.
        10. Tam bir mobilizasyondan sonra vasküler kök intrakorporeal olarak bağlanır.
                a. İç yanda ya süperior hemoroidal ve sol kolik arterler, ya da inferior mezenterik arter izole edilir.
                b. Sol kolonun anterolateral retraksiyonu bu tanımayı kolaylaştırır.
                c. Mezenteri skorlayarak ve mezenterin her iki tarafında pencere oluşturarak damarları izole edilir.
                d. Sağ alt kadran port yerinden girip vasküler kartuşlu (beyaz) endoskopik stapler kullanarak bu damarlar ayrılır.
                e. Mezenterin lateral köşelerinde bıçak ağızlarını görülmelidir. Başka hiç bir şeyin içine girmediğini görmek için bu gereklidir.
                f. Tatminkar pozisyon onaylandıktan sonra stapler ateşlenir.
                g. Tipik olarak sadece yukarıda ismi yazılı damarlar ve muhtemelen inferior mezenterik ven bu şekilde ayrılır.
                h. Sigmoid mezenterde küçük damarları izole ettikten sonra kontrolleri klipler, bağlama ve ultrasonik bıçaklar yapılmalıdır.
        11. Rezeksiyonun distal uzanımım bulunarak kolonik veya rektal duyan çevresel olarak ekspoze edilmelidir.
        12. Direkt görüş altında değiştirme ipi üzerinden sağ alt kadrandaki 10–12 mm trokar ile 18 mm trokar değiştirilir.
        13. 45–60 mm lineer kesici stapler yerleştirilir, bıçak ağızları arasında bağırsak duvarının tamamen etrafını çevrilerek (laterale bıçak ağızlarının içine başka bir şey girmediğinden emin olarak) stapler ateşlenir.
        14. Sol üst kadranda 4 cm lik deri insizyonunu yapılır.
        15. Bu kesiden Babcock klempi yerleştirilir ve proksimal zımba hattı kavranır.
        16. Materyal kesi içnden çıkartılır. Eğer materyal çok büyük ise plastik yara örtüsü ile korunmuş geniş insizyondan bağırsak çıkartılır.
        17. Proksimal rezeksiyon ekstrakorpereal olarak konvansiyonel teknikle yapılır. Kese-ağzı sütürü konulur ve bağırsağın proksimal sonundan sirküler stapler anvili yerleştirilir. Kese-ağzı sütürü korunarak bağırsak abdominal kaviteye yerleştirilir.
        18. kesi yeri dikilerek pnömoperitoneum tekrar sağlanır.
        19. Genellikle sağ üst veya alt kadran trokar yerlerinden geçen anvil kavrama klembi ile anvil kavranır. Planlanan anastomoz bölgesine anvilin ulaşıp ulaşmadığı kontrol edilir. İleri mobilizasyon ve/veya vasküler rezeksiyona ihtiyaç olabilir ve eğer gerekiyorsa yapılmalıdır. Proksimal bağırsak için doğru yer saptanır
        20. Sirküler stapler transanal yerleştirilir ve distal stapler çizgisine kadar ilerletilir. Direkt laparoskopik görüş altında distal stapler çizgisi arasından staplerin sivri ucu ilerletilir. Anvil takılır.
        21. Anvil ve staplerin başının bir araya geldiğini en iyi şekilde görmek için laparoskop sağ veya sol alt kadrana harket ettirilir. Birleşme tam olduğunda stapler kapatılıp ateşlenir ve stapler çıkarılır. İşlemin tamamlandığı stapler ile çıkan iki parçanın görülmesi ile olur.
        22. Anastomozun proksimaline atravmatik Dennis-tipi klemp yerleştirerek anastomoz test edilir. Pelvisi salin ile doldurmak için aspiratörü kullanılır ve içine anastomoz daldırılır. Fleksibl sigmoidoskop, proktoskop veya şırınga kullanarak rektum hava ile doldurularak hava kabarcıkları izlenir.
        23. Batın irrigasyonu yapılır, hemostaz sağlanarak trokar yerleri ve 33 mm port yeri aralıklı absorbabl sütürler kapatılır.


Laparoskopik Anterior Rezeksiyon

 

         İlk 3 trokar (10–12 mm), supraumblikal bölgeye(laparoskop), rektus kasının lateralinde, sağ ve sol alt kadranlara yerleştirilir.
        Dördüncü trokar (10–12 mm) rektus kasının lateralinden sol üst kadrana yerleştirilir. Sonradan bu 33 mm trokar ile değiştirilecektir. Retraksiyon için ek (10–12 mm) trokarlara ihtiyaç olabilir.
        Sol kolonun mobilizasyonundan sonra (bölüm D’ye bakınız) endoskopik Babcock klembi kullanarak rektosigmoid bileşke kavranır ve karın duvarına doğru anteriora çekilir.
        Ultrasonik veya koter makaslarını kullanarak presakral düzleme posteriordan ulaşılır. Patolojinin altına kadar posteriordan keskin diseksiyon kullanarak inilir.
        Lezyonun kesin yerinin doğrulanması için intraoperatif rijid proktoskopi Kullanılması genellikle yararlıdır. Kliplerle lezyonun yeri işaretlenmelidir.
        Tümörün distal kenarından en az 5 cm uzakta olacak şekilde diseksiyona lateralden devam edilir ve son olarak mezorektumu çevresel olarak serbestleştirmek için anteriordan çalışılır.
        Klipler, vasküler stapler veya ultrasonik-aktif makaslarla seri şekilde mezorektum ayrılır ve bağlanır (rektuma dik açılarda). Rektum çevresel olarak çıplak görüntülenmelidir. Tümörün kontrolünü yeterli sağlamak için rektumun alt 2/3’ündeki tümörlerinde total mezorektum eksizyonu yapılmalıdır.
        İşlemin geri kalanı yukarıda sigmoid ve sol kolektomi (bölüm D) için tarif edilen ile aynıdır.


Laparoskopik Abdominoperineal Rezeksiyon

 

         1. Üçüncü 10–12 mm trokarın önerilen kolostomi yerine (cerrahiden önce enterostomal teraput tarafından işaretlenmiş olacak) yerleştirilmesi dışında hastanın pozisyonu ve trokar yerleri önceden tarif edildiği gibidir. Bu giriş noktası rektus kasının üzerindedir. İnferior epigastrik damarların laserasyonunu önlemek için bu trokar büyük bir dikkatle yerleştirilmelidir.
        2. İlk mobilizasyon sigmoid kolektomi, sol kolektorni veya anterior rezeksivon için önceden tarif edilenler ile benzerdir.
        Sigmoid kotonun hareketliliği ve uzunluğuna bağlı olarak splenik fleksurayı mobilize etmeğe gerek olmayabilir.
        Aynı sebeplere bağlı olarak vasküler ligasyon seviyesi değişebilir.
        3. Bağırsağı ayrılacağı bir nokta seçilir. Ultrasonik aktive makaslar, damar lupları, ligaklipler veya vasküler stapler kullanarak bu bölgede mezenter seri şekilde ayrılır.
        4. Sigmoid veya sol kolektomi için tarif edildiği gibi bağırsak kesilerek ayrılır.
        5. Presakral aralığı görmek için distal kolon stapler çizgisi kavranıp anteriora veya inferiora retrakte edilmelidir. Presakral bölgeye koter makasları veya ultrasonik bıçak kullanarak posteriordan girilir.
        6. Presakral aralık Waldeyer fasyası düzeyine kadar posteriordan diseke edilir. Levator kaslarını görmek için bu fasya açılmalıdır.
        7. Her iki taraftan diseksiyona lateral olarak devam edilir.
        8. Son olarak anterior diseksiyon yapılır.
                a. Rektum superior ve posteriora retrakte edilir. Kadınlarda uterusu (eğer varsa) anterior ve inferiora retrakte etmek gerekir.
                b. Vajen veya seminal vezikalis ve prostattan rektum diseke edilir.
        9. Rektumun intrakorporeal tam mobilize edilmesinden sonra perineal diseksiyona geçilir.
                a. Eksternal sfinkter etrafına eliptik insizyon yapılır.
                b. Levator kaslarını açığa çıkarmak için iskiorektal yağ dokusuna kadar insizyonu derinleştirilmelidir. Posteriordan pelvise bir parmak sokup laparoskop ile onu gözlenir.
                c. Levator’ler lateral ve posteriora ayrılır.
                d. Alttan pelvise forseps yerleştirilir. Laparoskopik kontrol altında forsepsle ile rektum/sigmoid kolonun tepesi perineal operatöre uzatılır. Sonra rektosigmoid kolon aşağıdan çekip çıkarılır.
                e. Kalan diseksiyon Her zaman olduğu gibi perineal bölgeden tamamlanır.
        10. Stoma yapılacak yerdeki trokardan endoskopik Babcock klempi geçirilir ve sigmoid kolonun kalan bölümü kavranır. Bu trokar etrafındaki 2 cm çaplı cilt kesisi yapılarak trokar yeri genişletilir. Kolonun sonunu kolostomi olarak ağızlaştırınız ve her zaman yapıldığı gibi olgunlaştırınız.
        11. Perineal yaradan endoskopik Babcock klempi batına geçirilir ve sağ alt kadran trokar yerinden retrograd olarak yukarı sokulur. Trokar yerinden bir irrigasyon kateteri geçirilerek kavranır ve tam levatörlerin üzerine yerleştirilir. Levatörler ile perine kapatılarak operasyon her zamanki gibi tamamlanır.


Cerrahi

 
| * |
Laparoskopik Cerrahi
| * |
Mide - Reflü
| * |
ERCP
| * |
Kolonoskopi Hazırlık
| * |
Gastroskopi
| * |
Mide- EUS
| * |
Fıtık
| * |
Endokrin Cerrahi-Tiroid
| * |
Meme Hastalıkları
| * |
Pankreas
| * |
Hemoroid (Basur)